中国药物警戒第９卷第４期２０１２年４月Ａｐｒｉｌ，２０１２，Ｖ０１．９，Ｎｏ．４中图分类号：Ｒ５５７．４；Ｒ９７９．１文献标识码：Ａ文章编号：１６７２—８６２９（２０１２）０４一０２４７—０２・个案分析・非霍奇金淋巴瘤患者化疗风险的评估及药学监护体会文娱ｔ解方为。欧阳学农。（ｚ厦门市中医院药剂科，福建厦门３６１００１；２南京军区福州总医院８中瘤科，福建福州３５００２５）摘要：目的提示临床高度关注非霍奇金淋巴瘤患者化疗的风险。方法临床药师对１例复发、难治的非霍奇金淋巴瘤患者化疗过程中可能出现的肿瘤溶解综合征、乙肝病毒激活情况、骨髓抑制、血栓形成风险、迟发性腹泻、急性及迟发性呕吐进行评估，并实施药学监护。结果患者化疗过程中未出现严重不良反应，顺利完成本周期治疗。结论临床应具有非霍奇金淋巴瘤患者化疗的风险意识，提高用药安全性。关键词：临床药师；非霍奇金淋巴瘤；评估；药学监护ＲｉｓｋＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＣａｒｅｏｎａＰａｔｉｅｎｔｗｉｔｈＮｏｎ－ＨｏｄｇｋｉｎＬｙｍｐｈｏｍａＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙＷ－ＥＮＹｕｌＸＩＥＦａｎｇ－ｗｅｉ２ＯＵＹＡＮＧＸｕｅ—ｎｏｎ９２（１ＰｈａｒｍａｃｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＸｉａｍｅｎＨｏｓｐｉｔａｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＦｕｊｉａｎＸｉａｍｅｎ３６１００１，Ｃｈｉｎａ；２０ｎｃｏｌｏｇｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＦｕｚｈｏｕＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＮａｎ－ｊｉｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＣｏｍｍａｎｄ，ＦｕｊｉａｎＦｕｚｈｏｕ３５００２５，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｐｒｏｍｐｔｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｏｐａｙｈｉｇｈａｔｔｅｎｆｉｏｎｔＯｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ’Ｓｌｙｍｐｈｏｍａｒｉｓｋ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｃｈｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓａｓｓｅｓｓｅｄａｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ７Ｓｌｙｍｐｈｏｍａｐａｔｉｅｎｔｄｕｒｉｎｇｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ｗｉｔｈｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｉｓｋｓｏｆｔＵｌＴｌＯｒｄｉｓｓｏｌｖｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ，ｂｏｎｅｍａｌＴＯＷｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ，ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｄｅｌａｙｅｄｄｉａｒｒｈｅａ，ａｃｕｔｅａｎｄｌａｔｅ—ｏｃｃｕｒｒｅｄｖｏｍｉｔｉｎｇｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｆｉｎｉｓｈｅｄｔｈｉｓｃｙｃｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｎｏｓｅｒｉｏｕｓａｄｖｅｍｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｓｈｏｕｌｄｂｅａｗａｒｅｏｆｔｈｅｒｉｓｋｓｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎｌｙｍｐｈｏｍａｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｄｒｕｇｓａｆｅｔｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔ；ｎｏｎ——Ｈｏｄｇｋｉｎｌｙｍｐｈｏｍａ；ａｓｓｅｓｓ；ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ非霍奇金淋巴瘤（ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎｌｙｍｐｈｏｍａ，ＮＨＬ）病更换化疗方案为：“伊立替康８０１１１９（ｄｌ～３）＋米托蒽醌理形态复杂多样、异质性很大，化学治疗是重要的治疗１０ｍｇ（ｄｌ～２）＋顺铂２０ｍｇ（ｄＩ～４）静脉滴注＋地塞米手段。瘤变后的局部淋巴组织中的淋巴细胞极易循环至松２０ｍｇＨ月Ｅ（ｄｌ～５）”／Ｑ２１方案化疗，化疗后出现ＩＶ度全身，通过相应的治疗取得一定的效果，然而仍有少部骨髓抑制，给予对症处理后，症状缓解。分原发化疗抗拒（难治性）或短暂缓解即复发的病例，预２主要治疗经过后不佳ｎ，。该患者多程放化疗后，病情进展，更换方案后，化疗方案：伊立替康８０ｍｇ（ｄｌ～２）＋米托蒽醌ｌＯｍｇ此次入院行第二周期“伊立替康＋米托蒽醌＋顺铂＋地（ｄ１），５ｍｇ（ｄ２０）＋顺铂２０ｍｇ（ｄｌ～４）静脉滴注＋地塞米塞米松”方案化疗。临床药师对化疗中潜在的风险进行松２０ｍｇ口服（ｄ１～５）／Ｑ２１。配合泮托拉唑钠抑制胃酸评估，并实施个体化用药监护。该病例较为典型，现对其分泌，保护胃黏膜；５－ＨＴ。受体拮抗剂盐酸托烷司琼、糖进行分析总结，以为今后临床工作提供一些启示。皮质激素地塞米松预防恶心、呕吐；复方甘草酸苷保护１病例概况肝细胞；极化液保护心肌；便秘舒胶囊预防便秘。患者，男，２５岁，诊断：恶性淋巴瘤（ＩＶ期）；乙肝病３化疗风险的评估及药学监护毒携带者。病理：弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋３．１评估化疗方案巴瘤之间的不能分类的Ｂ细胞淋巴瘤。胸部ＣＴ：上腔静Ｂ细胞淋巴瘤为中度恶性的非霍奇金淋巴瘤，治疗脉内充盈缺损影，考虑血栓；两肺多发斑片影，考虑炎以综合治疗为主。该患者分期为ＩＶ期，继局部放射治疗症。心电图：窦性心动过速。Ｋ氏评分：８０分。全身皮肤后，行全身化学治疗，治疗方案合理可行。患者既往已无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。双颈部淋巴结肿大。行：“ＣＨＯＰ方案”化疗２周期；“ＡＢＶＤ方案”化疗２周已行多疗程的放化疗，复查均提示病情进展，前一周期期；“ＥＡＣＯＰ方案”化疗１周期；“ＤＸＭ＋ＩＦＯ＋ＤＤＰ＋ＶＰ－１６方案”化疗３周期；“ＧＥＭ＋ＮＶＢ方案”化疗２周期，作者简介：文娱，女，硕士，药师，ｌ临床药学。对化疗不敏感，病情进展，因此选用与前述方案无交叉２４７万方数据中国药物警戒第９卷第４期２０１２年４月Ａｐｒｉｌ，２０１２，Ｖ０１．９，Ｎｏ．４耐药的含米托蒽醌的药物进行挽救性治疗。通过前一周期的化疗，颈部淋巴结有所缩小，说明该方案对患者切实有效，药物选择合理。临床药师在治疗过程中仍需密切监测不良反应。３．２潜在的肿瘤溶解综合征风险肿瘤溶解综合征（ＡＴＬＳ）是肿瘤患者治疗过程中发生的急症之一，临床表现为高钾、高磷、高尿酸血症和低钙血症。发生率为１．１％～６．ｏ％，但病死率高达３６％。化疗前预处理：口服黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇减少尿酸的生成嘲；口服碳酸氢钠碱化尿液，加速尿液的排泄。临床药师告知患者服药的意义及重要性，指导患者正确服用，提高用药依从性。同时增加补液量水化利尿，监测电解质，尿酸水平。指导患者及家属自我监测，如有嗜睡、虚弱、尿液混浊、关节不适等症状，及时向医生反映。３．３乙肝病毒携带者化疗的风险乙型肝炎病毒（ＨＢｖ）属嗜肝病毒，患者系乙肝病毒携带者，ＨＢＶ感染的肿瘤患者，肝脏本身已有慢性损害，免疫功能下降，其代偿能力减退，加之细胞毒药物本身可致肝细胞损害，这些因素均导致ＨＢＶ阳性的淋巴瘤患者化疗后肝损害较ＨＢＶ阴性的淋巴瘤患者明显增高。该患者化疗方案中地塞米松为糖皮质激素，而ＨＢＶ—ＤＮＡ中含有糖皮质激素的应答成分，糖皮质激素会作用于ＨＢＶ—ＤＮＡ，使ＨＢＶ再度活跃，从而发生肝功能损害１３］。因此化疗前进行乙肝病毒定量检测，建议常规使用拉米夫定抗病毒治疗。ＮＨＬ合并ＨＢＶ感染的患者，化疗时预防性应用拉米夫定进行抗病毒治疗可以使患者维持较好的肝功能，减少因病毒再激活引起肝脏损害而导致化疗延迟或终止，保证连续的细胞毒性化疗［４１，对提高肿瘤患者的生存率有很大的好处。治疗过程中密切监测肝功能、使用保护肝细胞药物。临床药师告知患者，化疗过程中，如出现头晕、怨ｂ、肝区不适，应及时向医生反映。３．４潜在的骨髓抑制风险骨髓抑制是一种常见的化疗并发症，表现为外周血白细胞计数、中性粒细胞计数及血小板减少。经过多周期化疗后，患者骨髓造血功能低下，造成骨髓白细胞系统低下，表现为粒细胞、白细胞减少等。在上一个化疗周期中，出现Ⅳ度骨髓抑制。此次为减小化疗风险，药物剂量均下调１／３，用药后密切关注患者有无头晕、乏力症状。中性粒细胞计数最低值出现与体温变化有一定相关性的，因此在患者化疗后体温突然升高时，特别注意血常规的变化【５】，每２～３天监测一次血常规，嘱咐患者注意休息，加强营养，增强体质，避免到人群密集或空气不流通的地方。２４８万方数据３．５血栓形成风险患者具有血栓形成的三种危险因素：恶性肿瘤患者血液呈高凝状态，静脉血栓发生率很高；患者行辅助检查提示上腔静脉有血栓形成可能；化疗药物进一步加剧肿瘤患者的血栓前状态。因此化疗过程中使用具有活血化瘀作用的药物改善微循环，动态监测化疗过程中血小板、抗凝血酶和纤溶功能指标的变化１６１。恶性肿瘤病灶处易发生出血，如进行抗凝治疗，发生出血的可能性将增大，需加强活化的部分凝血活酶时间、活化凝血时间、抗凝血酶活性测定等实验室监测ｍ。告知患者勿长期卧床，适当锻炼，可少量饮茶，多食用黑木耳，避免咖啡、辛辣刺激性食物。３．６迟发性腹泻可能迟发性腹泻是指在使用伊立替康２４ｈ后与下周期化疗之间任何时间发生的腹泻。临床药师将迟发性腹泻发生的可能性和处理方法清晰明确地向患者说明，使患者了解用药２４ｈ后出现第一次稀便或肠蠕动亢进就需要开始服用洛哌丁胺胶囊圈。告知其可抑制肠蠕动，减少水分和电解质向肠腔移动，并仔细讲解服用方法及剂量。围化疗期，关注患者的排便情况，嘱其进食低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体凹。如有不适，立即处理。３．７急性及迟发性呕吐的可能根据ＡＳＣＯ分级，顺铂为高度致吐药，给予５－ＨＴ３受体拮抗剂盐酸托烷司琼，激素地塞米松联合预防急性呕吐的发生。观察给药后恶心、呕吐的改善情况，必要时给予胃复安或ＮＫＩ受体拮抗剂（阿瑞吡坦）止吐。化疗结束后，继续关注患者有无迟发性呕吐出现，如有发生，立即给予胃复安或阿瑞吡坦止吐。避免对下次化疗造成恶心刺激，形成反射性记忆，导致预期性呕吐。告知患者根据自己的口味及饮食习惯，调节食物的品种，以增进食欲。多进食高蛋白、高维生素的易消化的软食或半流质饮食，避免进食油腻、粗糙生硬、刺激性强的食物。。４讨论药师提供药学监护的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题，根据ＷＨＯ对健康的定义，采用通用量表和特殊量表、健康问卷和健康效用测量方法等，对患者生活质量作出客观和主观的评价㈣。患者系晚期转移性非霍奇金淋巴瘤，多程化疗无效复发，入院后行“伊立替康＋米托蒽醌＋顺铂＋地塞米松”化疗，药师参与临床用药方案的评估，重点关注化疗过程中可能出现的风险及药物的相互作用。通过此病例的学习，总结一些ＩＩ＇ｄｉ床工作经验：临床药师在工作中要善于观察患者的各项临床症状，对身体中国药物警戒第９卷第４期２０１２年４月Ａｐｒｉｌ，２０１２，Ｖ０１．９，Ｎ０４中图分类号：Ｒ９７３；Ｒ９９４．１１文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２—８６２９【２０１２）０４—０２４９—０１破伤风抗毒素皮试致过敏性休克１例宋杰孙颖（北京邮电大学医院，北京１００８７６）病例：患者，男，２５岁。２００９年１２月７１３因右手食生在不同用药阶段，大多发生在用药３０分钟内，注射前指创伤到我院就诊。经清创缝合后，询问无过敏性疾病必须先做过敏试验。本病例既往身体健康，无药物过敏及药物、食物过敏史，予注射破伤风抗毒素（ＴＡＴ）（中国生史，家族中无类似病史，近１周来未曾应用其他药物，考物技术集团公司兰州生物制品研究所，批号：２００８０５０６，虑过敏性休克系ＴＡＴ所致，这种严重过敏反应发生在规格：１５００ＩＵ／支），注射前常规进行过敏试验，用生理盐皮试过程中实属罕见。因此临床工作中使用ＴＡＴ，医务水将抗毒素稀释１０倍（ｏ．１ＩｎＬ抗毒素加０．９ｍＬ生理盐人员应详细询问既往过敏史，凡本人及其直系亲属曾有水），在右前臂掌侧皮内注射０．０５ｍＬ，约２分钟后患者自药物、食物过敏史者，均须特别注意过敏反应的发生。应觉眼睛发痒、流泪，面色潮红，立即予肌内注射地塞米松重视患者用药各阶段的临床反应，包括皮试阶段，若用５ｍｇ，并使患者取平卧位，开通静脉通道，同时测血压１４０／药后出现不良反应，应及时给予处理，不良反应可能表９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ－－０．１３３），心率１２０次／ｍｉｎ，呼吸２０次现为渐进性加重的过程，因此，应密切观察病情变化，必／ｒａｉｎ，继续观察病情变化；５分钟后患者出现烦躁、全身要时收入院观察治疗，以防发生意外。无过敏史者或过大汗。查体：血压７０／４０ｍｍＨｇ，心率５５次／ｍｉｎ，呼吸３０敏试验阴性者，也有发生过敏反应的可能，门诊患者用次／ｒａｉｎ，立即予肾上腺素０．５ｍｇ入小壶，３分钟后血压升药后须观察３０分钟无异常反应，方可离开。临床遇到下至１２０／８０ｍｍＨｇ，心率８６次／ｍｉｎ，患者意识清楚。２０分面几种情况应放弃使用ＴＡＴ：①有ＴＡＴ使用过敏史者；钟后患者出现四肢肢体细微震颤，血压１２０／７０ｍｍＨｇ，②ＴＡＴ皮试强阳性者；③ＴＡＴ皮试或脱敏注射发生过心率７６次／ｍｉｎ，呼吸１６次／ｍｉｎ，因本院抢救条件有限，敏反应者。对不宜使用ＴＡＴ的患者，有条件者可以改用故呼叫１２０转至上级医院进一步观察治疗。转至上级医破伤风免疫球蛋白代替ＴＡＴｔ２Ｉ。院后患者生命体征平稳，无明显过敏症状和体征，留院参考文献：观察２小时后出院。…胡幼红．注射破伤风抗毒素后致过敏性休克１例［Ｊ】中国药物警讨论：破伤风抗毒素（ＴＡＴ）系破伤风类毒素免疫马戒，２００８，６：３８３．所得的血浆经胃酶消化后用盐析法制得的液体或冻干ｆ２】方爱清．破伤风抗毒素脱敏注射致过敏性休克１例【Ｊ】临床医抗毒素球蛋白制剂，对人体是一种异性蛋白，具有抗原学，２００３，１１：６３．性ｕ，，其所致的过敏性休克为Ｉ型速发型变态反应，可发《收稿日期：２０１１—１１—１１编辑：汤韧）基本状况准确评估；深刻理解各项辅助检查及检验结果【４】付素芬，孙Ｊｌ｜，潘锋．预防性抗病毒治疗合并Ｉ－ｍＶ感染的非霍奇的意义；对既往用药史全面了解并进行分析，正确的评金淋巴瘤患者化疗后ＨＢＶ再激活情况【Ｊ】．中华临床感染病杂估治疗中可能存在的风险，制订个体化的药学监护方志，２００９。２（３）：１７０—１７１．案，使患者安全，有效、合理的完成治疗，同时通过与患【ｓ】程斌，翁琳，王增．化疗引起Ⅳ度骨髓抑制的临床观察与分析【Ｊ】者面对面的交流，真诚的关爱，使用药依从性得至ＩＪ较大中国药房，２０１０，２１（１４）：１３１０—１３１２．【６】王明山，杨丽红，潘景业，等．晚期肺癌患者化疗过程中抗凝血酶的提高。和纤溶功能的变化及意义叨－中国肺癌杂志２００７，１０（３）：２２６－２２８．参考文献：【７】张路，白春梅．肿瘤患者静脉血栓栓塞治疗进展【Ｊ】．癌症进展杂【ｌ】李禹兵，刘延香，路喻清．非霍奇金淋巴瘤的研究进展［Ｊ】现代肿志，２００９，７（１）：２３－２７．瘤医学，２０１０，１８（３）：６２０－６２４．【８】孙神，于振涛，胡晓文，等啻｝立替康不良反应及其临床干预进展叨．【２】吴新荣，臧路平，刘志刚｜抗高尿酸血症药物作用靶点研究进展中国药房，２００７，１８（３５）：２７８１—２７８３．【Ｊ】．中国药理学通报，２０１０，２６（１１）：１４１４－１４１７．［９】刘天舒，李伟．抗肿瘤药物的不良反应与处理［Ｊ】．中国药物警戒，［３】夏国豪，张全安，朱梁军，等．乙肝病毒感染对非霍奇金淋巴瘤化２００８，５（６）：３６９－３７１．疗后肝功能的影响ｆＪ】．月中瘤防治杂志，２００４，１１（９）：９４７－９４８．［１０】宋涛，唐爱玲．我国药学监护的实施状况分析【Ｊ】．ＩＩ缶床合理用药，２０１０，３（１７）：１４０－１４１．作者简介：宋杰，女，副主任医师，临床全科医学。（收稿日期：２０１１－０９—０７编辑：郭述金）２４９万方数据非霍奇金淋巴瘤患者化疗风险的评估及药学监护体会
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
文娱， 解方为， 欧阳学农， WEN Yu， XIE Fang-wei， OUYANG Xue-nong
文娱,WEN Yu(厦门市中医院药剂科,福建厦门,361001)， 解方为,欧阳学农,XIE Fang-wei,OUYANG Xue-nong(南京军区福州总医院肿瘤科,福建福州,350025)中国药物警戒
Chinese Journal of Pharmacovigilance2012,09(4)
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