２０１８年０８月 ·牡丹江医学院学报 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＭｕＤａｎＪｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ａｕｇ．２０１８ ６４· 第３９卷第４期 Ｖｏ１．３９ ＮＯ．４ ２０１８ 腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗肝内胆管结石 皇甫行勋 （柘城县人民医院普外科，河南摘要： 目的柘城４７６２００） 探讨腹腔镜解剖性肝左外叶切除术对肝内胆管结石患者术后血清白细胞介素一６（ＩＬ一６）、Ｃ反应蛋白 选取２０１４年１０月至２０１６年１１月我院７６例肝内胆管结 术后两 （ＣＲＰ）、皮质醇（Ｃｏｒ）、肾上腺素（Ｅ）水平及生活质量的影响。方法石患者，随机数字表法分为对照组（ｎ：３８）与研究组（ｎ＝３８）。对照组采用开腹肝左外叶切除术，研究组采用腹腔镜解剖性肝 左外叶切除术。术前及术后对比两组血清ＩＬ一６、ＣＲＰ、Ｃｏｒ、Ｅ水平及生活质量评分（ｓＦ一３６）、并发症发生率。结果组血清ＩＬ一６、ＣＲＰ、Ｃｏｒ、Ｅ水平较术前增高，但研究组各指标水平较对照组低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；研究组术前ｓＦ 一３６分值与对照组无明显差异（Ｐ＞０．０５），术后研究组ｓＦ一３６分值较对照组高，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；两组并发症 发生率比较，研究组７．８９％（３／３８）较对照组２６．３２％（１０／３８）低，差异有统计学意义（尸＜０．０５）。结论 采用腹腔镜解剖性 肝左外叶切除术治疗肝内胆管结石效果显著，对机体创伤小，可改善患者生活质量，且术后并发症少。 关键词： 腹腔镜解剖性肝左外叶切除术；肝内胆管结石；血清因子；生活质量 中图分类号：Ｒ６５７．３文献标识码：Ａ文章编号：１００１—７５５０（２０１８）０４—００６４—０３ 肝内胆管结石为胆石症多发类型，研究指出，肝 切除术为该疾病主要治疗措施，其目的在于清除结 术时未出现梗阻性化脓性胆管炎等表现；（３）知晓 本研究手术方案，签署同意书。 １．３ 排除标准 （１）左肝内叶存在弥漫性胆管结 石，并恢复引流畅通，同时还应对健康肝脏组织予以 最大程度保留¨ Ｊ。由于肝内胆管结石多是沿胆管 石者；（２）并发严重左肝管狭窄者；（３）并发凝血功 束呈阶段性分布，故临床采取外科手术对其进行治 疗时，应以肝段为单位，将病变胆管与对应肝脏完整 能障碍者；（４）并发全身性感染性疾病者；（５）并发 严重脏器功能障碍者。 １．４ 方法 切除。开腹手术为肝内胆管结石传统治疗措施，其 创伤较大，术后机体功能康复较慢，而腹腔镜技术的 普及应用明显拓宽了肝内胆管结石外科治疗思 路 Ｊ。腹腔镜解剖性肝左外叶切除术具有创伤小、 １．４．１ 对照组采用开腹肝左外叶切除术，平卧 位，全身麻醉，右侧肋下斜切口或腹直肌右侧行２ ｃｍ左右切口，开腹并切除胆囊，切口胆总管，取出结 安全性高等优势，已逐渐成为肝内胆管结石主要治 疗术式。本研究选取我院７６例肝内胆管结石患者 进行分组研究，旨在探讨腹腔镜解剖性肝左外叶切 除术对其术后血清ＩＬ一６、ＣＲＰ、Ｃｏｒ、Ｅ水平及生活 质量的影响。 石，切除左肝外叶，常规搁置引流管，闭合切口，术 毕。 １．４．２研究组采用腹腔镜解剖性肝左外叶切除 术，平卧位，全身麻醉，略微垫高头部，于脐下缘行小 切口（长约１ｃｍ），建立二氧化碳气腹，压力值维持 于１２～１４ｍｍＨｇ，放入３０。腹腔镜，剑突下左侧锁骨 ｌ资料与方法 １．１ 一般资料选取２０１４年１０月至２０１６年１１ 中线肋下行切口，放人１．２ｃｍ套管针，右侧锁骨中 线肋下解剖分离拟切除左肝外叶动静脉，夹闭处理， 切断胆管，分离肝左静脉与分支，夹闭处理；以超声 刀离断肝圆韧带左侧肝脏组织，对较粗血管行分离、 月我院７６例肝内胆管结石患者，随机数字表法分为 对照组（ｒｌ＝３８）与研究组（１３＝３８）。对照组男２１ 例，女ｌ７例；年龄３４—６５岁，平均（４９．２０±ｌ１．７８） 岁。研究组男２３例，女１５例；年龄３１～６９岁，平均 （４８．９６±１２．１３）岁。两组年龄、性别等临床资料比 较无明显差异（Ｐ＞０．０５），且本研究经我院伦理委 员会审批通过。 夹闭处理，胆总管竖向剖开，胆道镜探查胆管，取出 结石，间断缝合肝断面，确定其密闭性良好后于肝脏 创面喷涂纤维蛋白原凝胶，根据具体情况确定是否 切除胆囊，肝门与肝脏断面搁置引流管，闭合腹腔， 术毕。 １．２纳入标准 （１）经ＣＴ、Ｂ超等检查确诊；（２） １．５观察指标（１）术前及术后第１天抽取两组 作者简介：皇甫行勋（１９７４一），男，本科，主治医师，研究方向：普外科疾病的诊治。 ２０１８年Ｏ８月 牡丹江医学院学报 ＪｏｕｒｎＭ ｏｆ ＭｕＤａｒｔＪｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃ￣Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ａｕ昏２０１８ 第３９卷第４期 Ｖ０１．３９ Ｎ０．４ ２０１８ ·６５· 空腹静脉血４ｍＬ，离心取上清液，以酶联免疫吸附法 测定血清ＩＬ一６、ＣＲＰ、Ｃｏｒ、Ｅ水平。（２）术前及术后 统计两组生活质量评分，依据ＳＦ一３６量表评估，分 数资料，卡方检验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意 义。 值０—１００分，分值越高生活质量越好Ｈｊ。（３）统计 两组并发症发生率。 ２ 结果 ２．１血清因子术后两组血清ＩＬ一６、ＣＲＰ、Ｃｏｒ、Ｅ １．６统计学分析通过ＳＰＳＳ２０．０对数据进行分 析，以（ ± ）表示计量资料，ｔ检验，以 （％）表示计 水平较术前增高，但研究组各指标水平较对照组低， 差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。 表１手术后两组血清因子水平比较（ ±ｓ） ２．２ ＳＦ一３６分值术前两组ｓＦ一３６分值比较无 明显差异（Ｐ＞０．０５），术后研究组ｓＦ一３６分值较对 照组高，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。见表２。 表２手术前后两组ＳＦ一３６分值比较（ ± 。分） 石形状、部位及是否存在胆管狭窄等。而解剖性肝 左外叶切除术相较于传统术式具备明显优势，其通 过肝脏解剖界面实施肝脏离断处理，可有效避开大 血管与胆管分支，最大程度降低胆漏发生风险，且利 于减少术中失血量。同时，于腹腔镜下实施手术具 有微创性，利于术后机体功能康复。王甸北等 表 明，腹腔镜下术野清晰，可观察开腹术式中无法显露 的隐蔽部位，且腹腔镜具备放大功能，能仔细辨别肝 ２．３并发症研究组并发症发生率（７．８９％）较对 内管道具体结构，利于术中分离肝内胆管、止血、显 露第２肝门部位左肝静脉等操作。此外，临床多项 研究认为，任何术式均会对机体内环境产生影响，表 现为代谢反应、免疫应答、应激反应等，其中应激反 应为机体生理病理功能变化的重要基础＿ｌ卜 。机体 遭受外界刺激后，蓝斑一交感一肾上腺髓质轴首先 兴奋，生成大量肾上腺素及皮质醇等，而ＩＬ一６及 ＣＲＰ等均为组织遭受损伤后机体应激反应与介导 宿主免疫的重要客观指标，可客观反映手术创伤程 照组（２６．３２％）低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）， 见表３。 表３两组并发症发生率比较［ｎ（％）］ ３讨论 肝内胆管结石具有较高发病率，好发于左肝外 叶胆管，对患者身心健康造成了严重影响。同时，相 关研究显示，肝内胆管结石多并发肝内胆管狭窄，相 较于胆总管切开取石术，通过左肝外叶切除术能有 度，其表达水平与机体创伤及应激反应程度呈明显 正相关关系。本研究结果显示，研究组血清ＩＬ一６、 ＣＲＰ、Ｃｏｒ、Ｅ水平较对照组低，ＳＦ一３６分值较对照组 高，提示相较于传统开腹手术，腹腔镜解剖性肝左外 叶切除术在肝内胆管结石治疗中更具显著优势，可 减轻手术创伤所致应激反应程度，利于改善术后生 活质量。另从本研究结果可知，研究组并发症发生 率较对照组低，表明采用腹腔镜解剖性肝左外叶切 除术不仅能取得良好效果，且利于降低术后并发症 发生风险，具有较高安全性，对促使患者术后机体功 能及早康复具有积极意义。 综上所述，采用腹腔镜解剖性肝左外叶切除术 治疗肝内胆管结石效果显著，对机体创伤小，可改善 效降低结石残留风险，改善疗效 ］。 传统开腹术式虽在肝内胆管结石临床治疗中应 用较早，并能取得一定效果，但其创伤较大，术中失 血量较多，不适用于老年及机体耐受性较差患者，并 且其对胆管探查存在一定局限性，无法准确评估结 患者生活质量，且术后并发症少。 （下转９０页） ２０１８年Ｏ８月 ·牡丹江医学院学报 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＭｕＤａｎＪｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｕｇ．２０１８ ９０· 第３９卷第４期 Ｖ０１．３９ Ｎｏ．４ ２Ｏｌ８ 本次研究中经病理学证实，９０例肺内结节患者 中炎症结节１７例、结核结节１Ｏ例、鳞癌３３例、腺癌 ２Ｏ例、小细胞癌１０例，电子计算机断层扫描符合率 分别为９４．１２％、１００％、９６．９７％、９５％、１００％，而磁 —７０９． ［４］郑凯，叶慧，莫逸，等．４Ｏ岁以下肺内孤立性结节１８Ｆ—ＦＤＧＰＥＴ ｃＴ分析［Ｊ］．影像诊断与介入放射学，２０１７，２６（１）：６２—６５． ［５］任进军，赵宝宏，訾学荣，等．磁共振ＤＣＥ和ＤＷＩ联合评价孤立 性肺结节的临床意义［Ｊ＿．中国临床医学影像杂志，２０１５，２６ （８）：５７４—５７６，５８０． 共振符合率分别为８８．２４％、１００％、９３．９４％、９０％、 １００％，二者相比较，磁共振符合率略低于电子计算 机断层扫描但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。肺内 结节影像特征相比较，病灶边缘、病灶内部结构差异 有统计学意义（Ｐ＜０．０５），支气管改变、侵犯胸膜改 变、淋巴结差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。由此结 果可知，在肺内结节炎性与恶性结节鉴别诊断中磁 共振与电子计算机断层扫描均可取得理想的应用效 果，但前者的临床推广使用价值更高，原因在于以下 几方面：首先，磁共振可以实现多方位任意切层成像 且在检查过程中无需更换患者体内，检查过程更为 顺畅。其次，磁共振无ｘ线辐射损害，有效的避免 了射线辐射对机体带来的不良影响及蓄积问题，使 ［６］王珍，邱晓明，徐潇，等．ＤＣＥ—ＭＲＩ定量渗透性参数联合ＡＤＣ 值在肺部良恶性病变中鉴别诊断价值［Ｊ］．磁共振成像，２０１５，６ （８）：５８５—５９１． ［７］ＤＡＲＮＥＬＬ．Ａ，ＦＯＲＮＥＲ Ａ，ＲＩＭＯＬＡ Ｊ，等．基于ＭＲＩ的肝脏影 像报告和数据系统：对超声筛查ｍ的肝硬化背景下的２０ｒａｍ或 更小的结节进行评估［Ｊ］．国际医学放射学杂志，２０１５，３８（４）： ３７９—３８０． ［８］倪广峰，黄国鑫．磁共振动态增强扫描及波谱成像对肺内结 性病变的鉴别诊断研究［Ｊ］．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１６，１４ （２）：４６—４８，７２． ［９］王自立，黄胜，栗兵，等．肺局灶性磨玻璃密度结节（ｆＧＧＯ）的多 层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）特征与病灶良恶性的相关性分析［Ｊ］．中国 ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１６，１４（２）：４９—５１． ［１Ｏ］ＧＨＯＬＡＭＲＥＺＡＮＥＺＨＡＤ Ａ，ＭＥＪＴＡ １．．１８｝’一ＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴ ｈｅｌｐｓ ｉｎ ｕｎｍａｓｋｉｎｇ ｔｈｅ ｇｒｅａｔ ｎｆｉｍｉｃｋｅｒ：Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｎｅｕｒｏｓａｒｅｏｉｄｏｓｉｓ 得安全性大幅提高 。但需要指出的是，在揭示病 灶边缘特征上电子计算机断层扫描效果更佳，而显 示病灶内部结构上磁共振优势更为明显，故此临床 ｗｉｔｈ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｉｎａｌ ｅｏｒｄ『Ｊ １．Ｒｅｖ Ｅｓｐ Ｍｅｄ Ｎｕ— ｃｌ ｈｎａｇｅｎ Ｍｏｌ，２０１７，５（１６）：２２５３—２６５４． ［１１１ ＡＳＨＩＳ Ｋ．Ｄ，ＳＵＤＩＰＴＡ Ｍ，ＡＮＩＲＶＡＮ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｔｅｎｔ～Ｂａｓｅｄ ｈｎａｇｅ Ｒｅｔｒｉｅｖａｌ Ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｎｏｄｕｌｅｓ：Ａｓｓｉｓｔｉｎｇ Ｒａｄｉｏｌｏ— 应根据实际情况合理选用。 综上所述，在肺内炎性与恶性结节鉴别诊断中 磁共振与电子计算机断层扫描均可取得理想的诊断 结果，但病灶边缘显示方面电子计算机断层扫描占 ｇｉｓｔｓ ｉｎ Ｓｅｌｆ—Ｌｅａｒｎｉｎｇ ａｎｄ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｄｉｇｉｔ Ｉｍａｇｉｎｇ，２０１７，３０（１）：６３—７７． ［１２］赖宝艺，孙华平．多排螺旋ＣＴ动态增强扫描对肺孤立性结节 鉴别诊断价值［Ｊ］．医学影像学杂志，２０１５，２５（１２）：２２７４— ２２７７． 优，而病灶内部结构显示方面磁共振效果更佳。 参考文献 ［１］赵春刚，许林，牛亚玲．ＭＲＩ对孤立性肺结节良性和恶性病变鉴 ［１３］张毅．Ｇｄ—ＥＯＢ—ＭＲＩ与ＤＣＥ—ＣＴ对慢性肝病患者肝脏非典 型增生结节的动态观察结果分析［Ｊ］．山东医药，２０１６，５６ （２８）：８６—８８． 别诊断的价值研究［Ｊ］．中国医学装备，２０１７，１４（９）：５７—６Ｏ． ［２］隋听，宋伟，徐晓莉，等．３．０Ｔ磁共振动态增强定量分析鉴别肺 部良恶性病变的初步研究［Ｊ］．磁共振成像，２０１７，８（７）：５０９— ５１３． ［１４］潘江峰，应明亮，李惠民，等．肺结节的３Ｔ多ｂ值磁共振扩散 加权成像鉴别诊断［Ｊ］．中国医学计算机成像杂志，２０１５，２Ｉ （６）：５３３—５３７． ［１５］马晓玲，周舒畅，夏黎明．动态增强ＭＲＩ在孤立性肺结节鉴圳 诊断中的应用［Ｊ］．磁共振成像，２０１５，６（２）：１２５—１３０． ［３］许定华，揭广廉，夏俊，等．肺结节或肿块３２０排动态容积ＣＴ双 入口灌注成像与病理的对照［Ｊ］．放射学实践，２０１７，３２（７）：７０５ （收稿日期：２０１７—１２—１１本文编辑：张作虎） （上接６５页） 参考文献 ［１］冯明明，周青．规则性肝部分切除术治疗老年肝内胆管结石的 疗效［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１５，３５（１）：４５—４７． ［２］谢曦，戚建芬．肝段切除与胆管切开取石术治疗肝内结石的疗 效［Ｊ］ 中国老年学杂志，２０１４，３４（１２）：３４７８—３４７９． ［３］王峰．腹腔镜下解剖性行肝部分切除治疗肝内胆管结石［Ｊ］．实 用医学杂志，２０１６，３２（１２）：１９８９—１９９１． ［５］安正平．腹腔镜与开腹肝左外叶切除术治疗左肝内胆管结石的 疗效及其对机体应激反应的影响对比研究［Ｊ］．中国中西医结 合消化杂志，２０１５，２３（１０）：７１１—７１４． ［６］王甸北，赵礼金，涂奎，等．解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石 的效果观察［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１７，３３（１）：１０２—１０５． 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