手术知情同意书

医生已告知我患有 ，

需要在 麻醉下进行

手术。

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险；

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克；

3、我理解此手术发生的风险；

4、麻醉意外、心脑血管意外；

5、术中损伤大血管，导致失血性休克；

6、术中损伤重要神经；

7、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合；

8、切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术；

9、术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；

10、术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木；

11、其它目前无法预计的风险和并发症；

12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外；

13、我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题

● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

● 我理解我的手术需要多为医生共同进行。

● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，将其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日