２０１３年第１７卷第６期 实用临床医药杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ・１・ 内镜黏膜下剥离术治疗食道早癌的护理研究 洪秀凤，沈洪章，王龙凤 （江苏省泰州市人民医院门诊部办公室，江苏泰州，２２５３００） 摘要：目的探讨内镜黏膜下剥离术治疗食道早癌的相关护理措施。方法采用ＥＳＤ对２４例食管早癌患者进行诊断、 治疗，并给予患者相应的护理措施。结果较好的疗效。结论本组患者经精确的ＥＳＤ治疗及悉心护理后未发生穿孔等并发症，恢复良好，取得了 ＥＳＤ具有创伤小、恢复快、患者易接受、术后并发症少的优点，是食道黏膜病变及早期癌前病变的一种经 济有效的治疗方法，而护理人员对并发症的观察及有效的针对性护理是ＥＳＤ手术成功的重要保证。 关键词：内镜黏膜下剥离术；食道早癌；护理 中图分类号：Ｒ ４７３ ７３文献标志码：Ａ文章编号：１６７２—２３５３（２（）１３）Ｏ６－ｆ）０卜０３ Ｄ（）Ｉ：１０．７６１９／ｊｃｍｐ．２０１３０６００１ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ＨＯＮＧ Ｘｉｕｆｅｎｇ，ＳＨＥＮ Ｈｏｎｇｚｈａｎｇ，ＷＡＮＧ Ｌｏｎｇｆｅｎｇ （ｏＪ．ｉｆｃｅ ｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔＤｅ［￣ｒｔｍｅｎｔ，ＴａｉｚｈｏｕＰｍｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｉｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ，２２５３００） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ＥＳＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ＥＳＤ ａｎｄ ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｅｒｅ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｒｒｅ— ｓｐｏｎｄｉｎｇ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｅａｓｕｒｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｐｒｅｃｉｓｅ ＥＳＤ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｃａｒｅｆｕｌ ｎｕｒｓｉｎｇ， ｎｏ ｐａｔｉｅｎｔ ｈａｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｗｅｌ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｗａｓ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｉｔｓ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｓｍａｌｌ ｔｒａｕｍａ，ｑｕｉｃｋｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｅａｓｉｌｙ ａｃｃｅｐｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｅｓｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ｔｈｅ ＥＳＤ ｉｓ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ａｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｅｃｏｎｏｍｉ— ｃａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｍｕｃｏｓａｌ １ｅｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ， ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｒｅ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｇｕａｒａｎｔｅｅｓ ｏｆ ＳＵＣ— ｃｅｓｓｆｕｌ ＥＳＤ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；ｅａｒｌｙ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ；ｎｕｒｓｉｎｇ 随着内镜诊断、治疗技术的不断发展，内镜黏 治疗及相应的护理措施后，取得较好的疗效，现将 护理体会分析报告如下。 膜下剥离术（ＥＳＤ）已被较多应用于临床，其主要 是对大且平坦的黏膜（病变直径＞２０ ｒａｍ）早期癌 变、高度异型增生及黏膜下肿瘤进行一次性大块 剥离，整块切除率很高，因而治愈率也高。ＥＳＤ 具有创伤小、痛苦少、恢复快、医疗费用低、住院时 问短、消化道功能影响小等优点，且有较好的疗 效，深受医务人员和患者的青睐¨ Ｊ，越来越多 １临床资料 本组共有食管早癌患者２４例，其中男ｌ８例， 女６例，年龄５４－－７４岁，平均６５．７岁；病理类型： 重度异型增生６例、原位癌１８例；病灶直径２２～ ６８ ｍｍ。本组２４例患者经精确的ＥＳＤ治疗及悉 心护理后，未发生穿孔等并发症，恢复良好，暂无 的食管早期癌及癌前病变可得到及时诊断、治 疗ｌ４ ５ Ｊ。本院消化科２００９年１月 ０ｌ１年ｌ２ 月共收治２４例食管早癌患者，经采用ＥＳＤ诊断、 收稿日期：２０１２ ０９～２０ 复发。ｌ例患者于术后第７天发生出血，经胃镜 确诊止血夹脱落处渗血，予再次应用止血夹止血 ・２・ 实用临床医药杂志 第１７卷 成功。 ２护 理 ２．１术前护理 一般护理：全面了解患者病史，认真阅读病 历，主动与医生、患者沟通，了解病变部位、病理类 型及组织学诊断等，以及有无过敏史、高血 压及严重心肺病史，体内有无金属植入等，并了解 有无手术禁忌证。心脏及大血管手术后长期服用 抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没 有得到纠正前，严禁行ＥＳＤ治疗ｌ ＿７ Ｊ。严格把握 ＥＳＤ治疗适应证，如服用华法林等抗凝剂者需停 药１周方可行ＥＳＤ。 心理护理：与患者交谈，根据患者的具体情况 有的放矢、耐心地给予心理疏导，运用通俗易懂的 语言讲解手术的优越性、必要性，消除其紧张情绪 和恐惧心理，使其建立信心，以最佳的心态接受治 疗。必要时向患者展示图片，图文并茂地向患者 讲解手术的过程、方法、目的及术后注意事项。 术前常规准备：检查血常规、出凝血时间、血 型、乙肝两对半、心电图、胸片等。与患者、家属谈 话沟通，常规签署手术同意书（医生签署）。禁食、 禁水６ ｈ。术前给药：术前３０ ｍｉｎ常规肌肉注射 阿托品针０．５ ｍｇ，以减少术中腺体分泌、减轻？肖 化道平滑肌痉挛；注射用苯巴比妥钠０．１ ｇ予以 镇静。予静脉留置针，保证静脉通道。术前帮助 患者摘除口腔义齿，检查并去除患者身上所有的 金属及贵重物品，交家属保管。备好多功能监护 仪、氧气等。 ２．２ 术中护理 连接内镜、吸引器并固定好黏膜吸套，调整吸 引器压力、电切压力、测试圈套器、电刀备用。选 择部位咬合牙垫并用胶布妥善固定，拉好床档以 防坠床。氧气吸人，贴好高频电发生器电极板，协 助患者取左侧卧位，双腿屈膝，３ Ｌ／ｍｉｎ，心电监 护仪监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。待静脉 麻醉患者睫毛反射消失后，医生开始进镜。进镜 过程中护士密切观察患者的反应及生命体征的变 化，随时调整患者的体位，以便于医生操作。ＥＳＤ 操作步骤：①标记；②黏膜下注射；③预切开； ④剥离病灶；⑤创面处理。首先内镜下发现病 灶后染色，用氩气喷管或针状切开刀沿病灶边缘 ０．５ ｍｍ进行切缘标记；标记后用靛胭脂肾上腺 素液进行黏膜下注射，使病灶均匀隆起；然后用针 状刀行环周预切开；切开后用ＨＯＯＫ刀剥离病 灶，ＩＴ刀分离病灶，直至与黏膜下层或肌层完全 分离；最后用圈套器将病灶完整切除并取出；用异 物钳取出标本并固定好，由助手将标本用大头针 固定在１ ＣＴｆｌ厚塑料泡沫板上送病理科检查。手 术者再进内镜观察手术部位是否有出血或穿孔， 必要时进行冰肾喷洒止血或行创面钛夹缝合ｌ８ｊ。 整个ＥＳＤ操作过程中，护士应熟悉操作的每个步 骤，协助医生快速准确地送入电刀、注射药液、调 整ＩＴ刀方向等 ｊ。严密观察患者的血氧饱和 度，及时吸出口腔内分泌物，以防窒息，保持呼吸 道通畅。密切观察内镜图像，保持注射器内靛胭 脂液注满状态，以便术者及时行黏膜下注射；及时 转换电凝电切及氩离子凝固器的连接线。备好去 甲肾上腺冰盐水喷洒液（２０ ｍｇ去甲肾上腺素加 入２５０ ｍＬ生理盐水）Ｅｌｏ］，保持注射器注满状态， 根据创面出血情况，准备钛夹，以便医生术中随时 取用。 ２．３术后护理 苏醒护理：患者术毕置苏醒室待醒，氧气吸人 ３ Ｌ／ｒａｉｎ，严密观察生命体征及神志，清醒后护送 回病房，与病房护士严格交接。回房后继续予多 功能监护仪监测、氧气吸入，观察患者神志、脉搏、 呼吸、血压、血氧饱和度等，并观察有无呕吐现象， 注意呕吐物的色、质、量。注意患者有无头昏、心 慌、口于、出冷汗等症状；观察肢体温、湿度。患者 应绝对卧床休息２４ ｈ，并保持安静，做好基础护 理、生活护理。２４ ｈ后如无活动性出血现象，则 可进行床上活动，但应动作轻柔、速度缓慢。 饮食护理：术后常规禁食２～３ ｄ，禁食期间 做好口腔护理，经常漱口，保持口腔清洁湿润。如 创面较大或切割较深，禁食应达到３ ｄ，遵医嘱予 静脉补液营养支持，３ ｄ后如无出血等并发症可 进温凉流质，循序渐进逐步过渡到无渣软食、半流 质、普食。忌过饱、过热，避免甜食、油腻、辛辣刺 激陛、粗糙坚硬食物（如浓茶、咖啡、坚果类、芹菜、 韭菜等），以防出血甚至穿孑Ｌ的发生，可进食米汤、 藕粉、稀饭、烂面条、鱼肉丸等。１个月后可过渡 至正常饮食。 药物治疗的护理：根据医嘱常规使用抑酸剂 及黏膜保护剂、抗生素、止血药物、补液支持等治 疗，准确、及时、安全有效地给药，加强巡视，注意 观察用药后反应。 并发症的观察及护理：ＥＳＤ的并发症包括近 第６期 洪秀凤等：内镜黏膜下剥离术治疗食道早癌的护理研究 ・３・ 期有腹痛、出血、穿孔，远期有消化道狭窄梗阻等。 术后注意观察患者颈部有无皮下气肿，腹部体征、 排便情况；术后复查胸片、腹部平片，了解有无纵 隔气肿、气胸。由于ＥＳＤ切除黏膜面积大，患者 最常见的并发症为出血及穿孔＿１ 。有效闭合 ＥＳＤ术后的黏膜缺损有助于降低迟发性出血、穿 孔的发生率ｌ１２］。再出血多发生于术后２４ ｈ内或 止血夹脱落时，指导患者术后２４ｈ内绝对卧床休 息，常规心电监护［１３］。如患者感觉胸骨后及腹部 不适，应严密观察生命体征的变化，定时测量血 压、脉搏，注意患者有无胸骨后剧痛，腹部压痛及 反跳痛，有无便意、情绪烦躁不安、神志淡漠、呕 血、黑便，一旦出现上述症状，立即通知医生，打开 静脉通道，快速补液、止血，同时做好术前准备，备 血，尽快手术［１４］。本组１例于术后第７天发生出 血，经胃镜确诊止血夹脱落处渗血，再次应用止血 夹止血成功；其余未发生穿孔等任何并发症。 出院指导：ＥＳＤ术后恢复保养至关重要，不 同文化层次患者对知识的需求不同，依从性也不 同，应根据文化层次、经济水平有针对性地指导患 者忌食油煎油炸、麻辣刺激性、坚硬、粗纤维食物， 忌暴饮暴食，饮食宜温凉，少量多餐，细嚼慢咽，４ 周内进食软食。术后１、６、１２个月复查胃镜，观察 创面愈合情况、病变有无残留或复发。 ２．４ 出院随访 本组２４例患者出院随访率达１００％，患者出 院随访时间６个月至１年不等，暂无复发。跟踪 随访的真正内涵质量和定期复查率还有待护理人 员进一步加强工作，这就需要建立合理的随访制 度，以进一步提高ＥＳＤ治疗的安全性、有效性，延 续护理的持续性，进行中长期的出院随访。责任 护士应详细登记患者的信息资料，将姓名、性别、 年龄、住院号、家庭住址、电话号码、临床诊断、病 理诊断、组织学分型、病变部位、病灶直径、手术日 期、出院日期、复查日期等逐一登记。责任护士或 专职护士对每一位患者都要做到心中有数，全面 了解患者的详细情况，定期电话随访，而不是一次 性电话随访就结束，同时需提前电话或短信提醒 患者复查时间，了解患者的复查结果、康复情况以 及对出院指导的依从性，详细记录每次随访结果， 给予健康指导等有效措施，真正达到随访的目的， 提高患者的生活质量，使患者重新回归社会生活。 中长期跟踪随访不仅是延伸护理，也便于医院收 集临床科研第一手资料。 与传统外科手术相比，ＥＳＤ具有创伤小、恢 复快、患者易接受，可以在不使用外科手术的情况 下获得完整的组织病理标本，提供肿瘤精确的组 织学分期等优点＿９，可明确肿瘤的浸润深度、分 ９＿化状态，并明确是否存在淋巴和血管浸润，预测是 否存在淋巴结转移等高危因素［１５］。这种微创技 术术后并发症少，尤其适合老年患者、多系统病变 或无外科手术条件的患者，是食道黏膜病变及早 期癌前病变的一种经济有效的治疗方法。 参考文献 ［１］ 姚礼庆，周平红．内镜黏膜下剥离术［Ｍ］．上海：复旦大 学出版社，２００９：１． ［２］ Ｋａｔｏ Ｍ，Ｎｉｓｈｉｄａ Ｔ，Ｔｓｕｔｓｕｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ａｓ ａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｎｅｏｐｌａｓｉａ：ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ ｂｙ Ｏｓａｋａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ＥＳＤ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ［Ｊ］． Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１１，４６（３）：３２５． ［３］ Ｏｔｈｍａｎ Ｍ ０，Ｗａｌｌａｃｅ Ｍ Ｂ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃｏｓｌａ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ （ＥＭＲ）ａｎｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ＥＳＤ）ｉｎ ２０１１，ａ Ｗｅｓｔｅｒｎ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ［Ｊ］．Ｃ１ｉｎ Ｒｅｓ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｇａｓｔｒｏｅｎ— ｔｅｒｏｌ，２０１１，３５（４）：２８８． ［４］ 王昌雄，黎红光，陈光兰，等．内镜黏膜下剥离术治疗 Ｂａｒｒｅｔｔ食管早期黏膜病变［Ｊ］．浙江中西医结合杂志， ２０１２，２２（５）：３５７． ［５］ 高晓燕，单宏波，李茵，等．内镜黏膜下隧道法切除早期 食管癌及癌前病变的应用分析［Ｊ］．临床外科杂志，２０１２， ２０（７）：４９１． ［６］ 熊弦，刘黔，龙晓英，等．内镜下层黏膜下剥离术的配合 及护理［Ｊ］．护士进修杂志，２０１１，２６（６）：５５４． ［７］ 姚礼庆，周平红．内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变［Ｊ］． 中华胃肠外科杂志，２００７，４（１０）：３１６． ［８］ 王芳，初春梅．内镜下剥离食道黏膜下平滑肌瘤的配合及 护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００２，１７（７）：５２４． ［９］ 周平红，姚礼庆，徐美东，等．内镜黏膜下剥离术治疗直 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