齐鱼 理杂志２０１７年７月第２３卷第１４期 加速康复外科理念在胃食管早癌内镜黏膜下剥离术患者中的应用 康颖，曹琳琳 （徐州市第一人民医院 江苏徐州２２１００２） 【摘要】目的：探讨加速康复外科（ＥＲＡＳ）理念在胃食管早癌内镜黏膜下剥离术患者中的应用效果。方法：将８０例胃食管早癌 患者随机分为观察组和对照组各４０例，对照组围术期应用常规性护理，观察组围术期应用ＥＲＡＳ实施护理，比较两组术后康复 及生活质量情况。结果：观察组术后视觉模拟评分低于对照组（Ｐ＜０．０５），肛门排气时间、胃肠导管留置时间、下床活动时间、平 均住院时间均短于对照组（Ｐ＜０．０５），满意度评分高于对照组（Ｐ＜０．０５），术后并发症发生率低于对照组（Ｐ＜０．０５），两组患者 干预后生理领域、社会关系领域、心理领域、环境领域及总生活质量评分均高于干预前（Ｐ＜０．０５），且观察组干预后高于对照组 干预后（Ｐ＜０．０５）。结论：ＥＲＡＳ理念能有效缓解胃食管早癌内镜黏膜下剥离术患者术后疼痛感，促进患者术后康复，降低患者 术后并发症发生率，提高患者术后生活质量。 【关键词】加速康复外科；胃食管早癌；内镜黏膜下剥离术；生活质量 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—７２５６．２０１７．１４．００５ 文章编号：１００６—７２５６（２０１７）１４—００１１一Ｏ３ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｅａｒｌｙ Ｇａｓｔｒｉｃ Ｃａｎｃｅｒ Ｋａｎｇ Ｙｉｎｇ，Ｃａｏ Ｌｉｎｌｉｎ （Ｘｕｚｈｏｕ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｕｚｈｏｕ Ｊｉａｎｇｓｕ ２２１００２，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ（ＥＲＡＳ）ｉｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｅｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｉｔｈ ４０ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｕｓｅｄ ｒｏｕｔｉｎｅ ｐｅｒｌｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ，ａｎｄ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｐｐｌｉｅｄ ＥＲＡＳ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ。ｂｅ— ｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｗ‘ｅ ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇｕｅ ｓｃｏｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （Ｐ＜０．０５），ａｎｄ ａｎａｌ ｅｘｈａｕｓｔ ｔｉｍｅ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｔｉｍｅ，ａｍｂｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔｌａｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｇｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）， ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｉｅｌｄ，ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｉｅｌｄ，ｓｏｃｉａｌ ｒｅｌａｔｉｏｎｓ，ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｓｃｏｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５），ａｎｄ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｓ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｔｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ ＥＲＡＳ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｌｉｅｖｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｉｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｉｒｃ ｃａｎｃｅｒ，ｐｒｏｍｏｔｅ ｐｏｓｔ— ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｓｕｒｇｅｉ＇ｙ；Ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ 内镜黏膜下剥离术（ＥＳＤ）具有创伤小、患者术后恢复快 １资料与方法 等优点，近年来被广泛应用于消化道肿瘤的诊治 Ｊ。虽然 １．１ 临床资料将８０例胃食管早癌患者根据随机数字表法 ＥＳＤ为微创治疗，但相关研究指出，患者年龄、麻醉方式、基础 分为观察组和对照组各４０例。纳入标准：①均接受ＥＳＤ手术 疾病、手术时间、营养状况、心理状况、术后饮食及锻炼等众多 治疗，且无ＥＳＤ手术禁忌证；②精神状态良好，无认知功能障 因素均与胃食管早癌患者预后有密切关系 。围术期对胃食 碍、语言障碍、沟通障碍；③均签署手术知情同意书，愿意配合 管早癌患者加强护理干预，减轻影响因素对机体的刺激有助 治疗。排除标准：①年龄＞８０岁，对麻醉手术不耐受者；②合 于降低术后相关并发症，促进患者术后康复 Ｊ。加速康复外 并认知功能障碍、阿尔兹海默病患者；③肿瘤发生局部性转 科（ＥＲＡＳ）理念是基于循证护理学，将外科手术、麻醉学、营养 移，不符合ＥＳＤ手术指征者；④心肺功能差对手术不耐受者。 支持及疼痛控制等方面的新技术进行有机整合，并通过多学 观察组男２４例、女１６例，年龄２５～７５（４５．８±３．５）岁；内镜下 科团队协作，减轻患者围术期创伤应激反应，减少围术并发 食管黏膜病变大小１．０～６．０（２．５±０．５）ｅｍ。对照组男２２例、 症，促进患者术后康复 。 。２０１４年６月～２０１６年６月，我们 女１８例，年龄２５～７８（４６．２ ４－３．２）岁；内镜下食管黏膜病变大 对胃食管早癌ＥＳＤ患者围术期应用ＥＲＡＳ理念实施管理，取 小１．０—６．０（２．８±０．８）ｃｍ。两组性别、年龄及黏膜病变大小 得满意效果。现报告如下。 等资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２方法对照组围术期应用常规性护理。观察组围术期 ［基金项目］江苏大学医学临床科技发展基金（编号：ＪＬＹ２０１６０１４５）。 应用ＥＲＡＳ实施护理。两组具体护理措施见表１。 齐鲁护理杂志２０１７年７月第２３鲞箍 表１ 两组围术期护理方案 围术期措施 术前 术前宣教 ＥＲＳＡ措施 常规性护理 讲解手术相关注意事项及风险，并让患者或家属签署手术知情同意书；向患者及家属详细讲述 向患者讲解手术相关注意事项及风险，并让患 ＥＲＳＡ各项措施及实施的意义，提高患者依从性；给予患者心理疏导，并在术前为患者播放舒缓、 者或家属签署手术知情同意书。 轻松的音乐，以减轻患者术前心理应激反应。 术前肠道准备 术前晚不灌肠，术日晨不留置胃管；术前１２ ｈ口服由营养师配制的肠内营养液５００ ｍｌ，术前２ ｈ口 术前晚常规灌肠，手术清晨留置胃管，术前不 服肠内营养液２００ ｍｌ。 术中 麻醉 输液，术前６ ｈ禁食、术后２ ｈ禁水。 建立快速麻醉通路，即气管插管联合丙泊酚＋舒芬太尼＋顺式阿曲库胺持续静脉泵注，间断吸人 常规全身麻醉，即靶控输注瑞芬太尼＋及丙泊酚 七氟烷。 保温 术中密切监测患者体温，术前及时去除湿冷衣物，对病床、消毒巾加热，术中腹腔冲洗液及注射液 患者人手术室前将室温调至２５℃左右。 均加温至３７℃，关闭腹腔前采用４０—４５℃生理盐水冲洗腹腔，避免术中出现低体温症。 输液 胶体液在５００ ｍｌ，晶体液在１５００ ｍｌ，根据需要使用血管活性物质。 开放性输液，根据尿量充分补液。 管道留置 术中放置肠道营养管及胃管。 留置胃管，但不留置肠道营养管。 术后 补液情况 控制补液量，以机体需要及维持血流动力学平衡为宜。 不控制补液量。 饮食指导 术后６ ｈ行肠道营养管输入营养制剂，首次输注剂量为２０ ｍｌ／ｈ，根据患者耐受性逐渐增加营养输 肛门排气前对患者实行肠外营养支持，排气后 注量，术后第１天≤１０００ ｍ１，逐渐增加营养液品种及浓度，输注量也相应减少，待患者拔除胃管 嘱患者饮水，排便后指导患者进流质饮食，并 后，改为流质饮食，达到全量饮食后拔除营养管，逐渐过渡为半流质饮食及普通饮食。 逐渐过渡至普通饮食。 下床活动 术后第１天指导患者下床活动。 根据患者意愿下床活动。 １．３观察指标①由责任护士记录两组视觉模拟评分量表 能、认知功能、角色功能、躯体功能等维度，每维度采用百分 （ＶＡＳ）评分、肛门恢复排气时间、胃肠导管流质时间、下床活 制计分，总评分为各维度平均分，分值越高患者生活质量越 动时间、平均住院时间。术后疼痛评分采用ＶＡＳ进行评价， 理想。 总分为０—１０分，分值越高患者疼痛感越明显。满意度评分 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １９．０统计软件包处理数据。计 采用本院自行设计的《患者满意度调查问卷》进行评价，总分 量资料以ｘ±ｓ表示，采用ｔ检验；计数资料以百分比表示，采 为１Ｏ分，分值越高患者满意度越高。②记录两组相关并发 用 检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 症发生情况，包括肺部感染、胃肠功能紊乱、心血管疾病、下 ２结果 肢深静脉血栓、胸腔积液等。③生活质量：干预前后应用由 ２．１两组预后情况比较见表２。 研究小组应用ＷＨＯ生活质量测定量表（ＷＨＯＱＯＬ—ＢＲＥＦ）。。 ２．２两组并发症发生率比较见表３。 对两组患者生活质量进行评价，量表包括社会功能、情绪功 ２．３两组干预前后生活质量评分比较见表４。 表２两组预后情况比较（ ± ） 注：与对照组比较， Ｐ＜０．０５ 表４两组干预前后生活质量评分比较（分。 ± ） 注：与同组干预前比较， Ｐ＜ｏ．０５；与对照组干预后比较， Ｐ＜０．０５ ３讨论 病理改变有机结合的治疗理念，通过改进及优化围术期措施 ＥＲＡＳ是将损伤控制、疼痛控制、微创外科及围术期生理 能有效减轻患者围术期应激反应，促进患者术后康复 。目 ｌ２ 齐鲁护理杂志２０１７年７月第２３卷第１４期 前，ＥＲＡＳ应用广泛，不仅适用于骨科急诊、普外科、择期手术， 还能适用于内科及重症监护病房患者 Ｊ。 膜病变患者的术后护理［Ｊ］．护理杂志，２０１４，２ （２２）：５２—５３． 本研究中，为了更好地促进胃食管早癌ＥＳＤ术患者康复， 观察组在围术期对患者实施ＥＲＡＳ，研究结果显示，观察组术 后ＶＡＳ评分低于对照组（Ｐ＜０．０５），肛门排气时间、胃肠导管 ［２］ 许大云，冯玉玲，范钰，等．基于医护一体模式的快速流 程护理在胃食管早癌ＥＳＤ术中的应用效果研究［Ｊ］．全 科护理，２０１６，１４（３３）：３４９０—３４９２． 留置时间、下床活动时间、平均住院时间均短于对照组（Ｐ＜ ０．０５），满意度评分高于对照组（Ｐ＜０．０５）。说明与传统护理 相比，ＥＲＡＳ具有以下优点：①患者术前晚不需灌肠，手术当天 不需留置胃管，可避免灌肠及胃肠留置引起患者胃肠道不适， ［３］ 唐冰洁，龙倩．护理干预对食管癌患者术后早期疼痛及 胃食管反流的影响［Ｊ］．河北医学，２０１５，４（１１）：１９００— １９０２． ［４］ 孙政，古维立，曹杰，等．加速康复外科应用的现状及展 同时减轻患者恐惧感 Ｊ。②术后６ ｈ给予肠内营养支持，能促 进胃肠道功能快速恢复，同时可减轻患者腹胀、腹痛，并可保 望［Ｊ］．广东医学，２０１６，３７（１８）：２６９９—２７０１． ［５］ 王东升，周岩冰，孔营，等．加速康复外科对胃癌患者免 证患者术后营养需求。③术后减轻输液量可避免大量输液而 疫功能及临床结局的影响［Ｊ］．中华普通外科杂志， 引起的心肺并发症 ｌＯ］。④术前服用肠内营养素，能有效避免 ２００９，２４（７）：５５４—５５７． 患者术后胰岛素抵抗及术中应激反应。⑤术中对患者进行保 ［６］ 贺伶，武彦昭，张兰，等．ＷＨＯＱＯＬ—ＢＲＥＦ量表评估喉癌 暖能有效避免低体温产生的应激反应，有利于预防患者术后 患者两种术后生存质量的比较［Ｊ］．河北医科大学学报， 心血管并发症的发生 。⑥对患者行吸入麻醉可减轻患者术 ２０１１，３２（１０）：１１５４—１１５６． 后疼痛感，从而减轻患者术后应激反应。⑦术后鼓励患者尽 ［７］ 黎介寿．胃肠手术围手术期处理理念的更新与完善［Ｊ］． 早下床活动，能有效促进胃肠功能恢复” 。观察组术后并发 中华胃肠外科杂志，２０１５，１８（７）：６３１—６３４． 症发生率低于对照组（Ｐ＜０．０５）。说明提高ＥＲＡＳ能有效降 ［８］ 张馨予，宁宁，李佩芳，等．外科医护人员加速康复外科 低患者术后并发症，促进患者术后康复。究其原因：术后６ ｈ 理念知信行现状及影响因素分析［Ｊ］．中华现代护理杂 对患者行肠内营养制剂可促进肠黏膜增生及肠道蠕动，能避 志，２０１６，２２（３３）：４７９０～４７９５． 免胃肠功能损伤；术中对患者进行保暖能避免患者心血管疾 ［９］ 黄文起，黄宇光．多学科合力促进加速康复外科的发展 病的发生；术后指导患者尽早下床活动能有效避免下肢静脉 ［Ｊ］．广东医学，２０１６，３７（１８）：２６８９—２６９１． 血栓的发生，同时能促进胃肠蠕动，有利于胃肠功能恢复 。 ［１０］ 艳青，江志伟，汪志明，等．加速康复外科的术前准备 两组患者干预后生理领域、社会关系领域、心理领域、环境领 ［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００８，１５（５）：３１５—３１７． 域及总生活质量评分高于干预前（Ｐ＜０．０５），且观察组干预后 陈先凯，李印，刘先本，等．加速康复外科在胸腹腔镜食 高于对照组干预后（Ｐ＜０．０５）。提示ＥＲＡＳ可提高胃食管癌 管癌术中的临床应用［Ｊ］．中华消化外科杂志，２０１５，１４ ＥＳＤ患者术后生话质量。这是由于ＥＲＡＳ能促进患者术后快 （１２）：９８７—９９２． 速康复，减轻患者术后痛苦及心理负担，因此有利于患者身心 ［１２］ 周亚妮，郑艳．加速康复外科理念对胃癌患者围手术期 健康。 护理的效果评价［Ｊ］．昆明医科大学学报，２０１５，３６（６）： 综上所述，ＥＲＡＳ理论能有效减轻胃食管早癌ＥＳＤ患者术 １８１—１８４． 后疼痛感，促进患者术后康复，减少患者术后并发症，提高患 ［１３］ 李宁．围手术期处理的关键是加速康复外科［Ｊ］．中华胃 者术后生活质量。 肠外科杂志，２０１５，１８（７）：６３５—６３７． 参考文献 本文编辑：刘珊珊 ２０１７—０５—２３收稿 ［１］ 杜娟，安康，祖慧敏，等．内镜下黏膜剥离术治疗食管黏 声 明 护理学是一门专业性和实践性很强的学科。为了学习和借鉴先进的护理服务理念、专业技术经验、教育和管理模式，我们需 要了解临床治疗和护理过程中的新理念、新方法。临床医护人员及护理管理者为我们提供了先进的护理学资料。但随着医学技 术的不断发展以及人类存在的个体差异，人们对科研成果的认识处于不断修正和完善过程中，故本刊郑重声明：本刊所有稿件均 经过严格的审稿程序，符合出版标准，但在临床实践中请在上级专业人员指导下使用。对因参考本刊资料而引起的任何医疗差 错和事故本刊不承担任何责任。 齐鲁护理杂志编辑部 １３
