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序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员 测定用仪器准确可靠性 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果 照明设施 个人防护用品及防毒用具 通风设备 其它补充措施： 主要安全措施 确认安全措施符合要求 确认人签字： 进入有限空间工作票
单位名称 主要危险 因素 作业内容 作业人员 设施名称 填报人员 监护人员 检测人员 检测时间 采样 检测项目 氧含量 可燃气体有毒有害气体或粉尘浓度 浓度 SO2 H2S CO CH4 分析 数据 检测结果 年 月 日 时 作业开工 时 间 安全员意见： 签名： 时间： 主管领导意见： 签名： 时间： 作业完工 现场完工负责人签名： 确认人和 年 月 日 时 完工时间
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