当代经济 存在核心员工缺乏，长远发展动力不足的短板。为此，一 是要加强对现有人员进行培训，提高执业能力；二是要加 ２０１ ８年１月刊第１期 “医养结合”养老 耿慧 。 （１、云南中医学院。 ２、云南师范大学。 强准入，对新进人员严格控制，鼓励和引导高素质卫生人 才向社区流动。 家庭月收入虽未通过比分检验，也未包含在最终的 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型中。但仍可发现，对家庭经济贡献一般 者与贡献重要者相比，选择三级医疗机构的概率仅为后 者一成左右。同为家庭成员，在排除其他影响因素后，最 可能的解释就是：自己经济收入不高，为了不增添家庭经 摘要：随着我国老龄化程度加剧，健康养老服务需 求日益强劲，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相 济负担，选择最便宜的就医方式。由此可见经济因素还是 对择医行为有一定的影响的。健康是人的基本权力，医疗 选择权应该受到一定的保护。经济因素不应成为妨碍个 体获得适宜医疗服务的障碍。因此要确实落实基层医疗 机构的转诊制度，保证居民得到应有层级的医疗服务。 我国城市二级医院发展相对停滞是近年来的普遍现 象。自全民医保推行以来，全国医疗服务需求逐年上 升，但二级医院增幅最低，而且所占比重还逐年下降嘲。本 调查中，二级医疗机构所提供的门诊服务只占９．３２％也 印证了这一窘状。个中缘由主要有：一是缺位：２００６ 年原卫生部就提出建立两级双向卫生服务体系的改革思 路，主要利用社区卫生服务中心与三级医院分工合作［６１， 构建服务提供体系，二级医院被遗漏在外；二是财政补助 不足：卫生服务体系调整后，医疗机构系统内的财政资金 主要流向两极；三是服务半径与其他级别医疗机构存在 严重的重叠，这在医疗资源较丰富的武汉尤为突出；四是 人才匮乏，人员老化。要改变现状必须首先重新明确其功 能定位，寻求特色才可另谋出路。近年许多城市二级儿童 医院、妇幼保健院因专科服务独特成为一枝独秀就是很 好的实证。另外，还可以考虑根据自身晴况，转型为特色 专科医院、老年病医院、康复医院、医养结合医院或下沉 为社区医院。 参考文献 【１］陆家发、朱忠良：基于平台大数据分析新医改成效田．江苏 卫生事业管理。２０１６，２７（３）． 【２】陈清梅、尹爱田、韩志琰等：山东省农村地区住院可分流病 种患者就医机构选择研究ｍ．中国卫生经济，２０１３，３２（７）． 【３】李英华、毛群安、石琦等：２０１２年中国居民健康素养监测结 果Ⅱ］冲国健康教育，２０１５，３１（２）． ［４刘新民、王涤非、凌敏主编：４】全科医生诊疗手册［Ｍ】．北京：化 学工业出版社，２０１６． ［５］方鹏骞、韩秋霞、谢俏丽等：分级诊疗背景下的我国城市二 级医院发展策略分析Ⅱ】．中华医院管理杂志，２０１６，３２（７）． ［６】商明敬、伍林生：新医改背景下城市二级医院发展困境的 成因及对策研究Ⅱ］．重庆医学，２０１３，４２（８）． （责任编辑：张琼芳） 结合的服务。笔者通过整理大量文献资料，对医养结合 的概念、需求，当前面临的主要问题和构建“医养结合” 养老模式的对策建议进行了梳理，以期为我国养老产业 的发展提供参考。 关键词：医养结合；养老；老龄化 基金项目：云南省哲学社会科学规划项目，云南养 老服务产业创新发展路径与对策研究，编号： ＱＮ２０１７００８；云南省教育厅科学研究基金资助性项目， 大健康产业背景下云南医养结合的社会养老服务模式 与路径研究，编号：２０１６ＺＺＸ１２３；云南中医学院中医药 研究课题，云南中医药健康服务在养老服务体系建 设中的供给研究，编号：２０１７ＺＣ０２，项目主持人：耿慧。 随着人口老龄化程度不断加剧，我国养老问题日益 突出，逐渐成为当今社会关注的热点。２０１０年以后，随着 我国老年人生活自理能力下降与慢性病患病并发现象 日益凸显，国内逐渐有学者开始触及“医养结合”的概念。 一、关于医养结合的概念 马占山提出了利用医院医疗条件的优势，以划出专 门的区域、设立单独的科室，开展社会养老服务的工作 思路，即医院式养老的概念（马占山，２０１２）［１ｌ。“医养结 合”是对传统养老服务概念的延伸和拓展，是在人口老 龄化加剧和疾病谱改变的新时期，重新审视和思考养老 服务内容之间的关系，并进行适时调整的需要（佘瑞芳， ２０１４）１２１。医养结合的社会养老服务体系它实质上就是融 入了“健康”理念的社会养老服务体系，是以医疗服务为 支撑的社会养老服务体系，即以当前由“居家养老、社区 养老以及机构养老”编织成生活照护服务网为基础，通 过发展家庭病床、社区健康养老服务网络、加强养老机 构与医疗机构的合作、养老机构内设医院纳入医保结算 以及鼓励有条件的医院增设老年病床等手段，为老年人 提供集养老服务与健康管理于一体的包括基本生活照 料、精神慰藉、健康预防、医疗服务、康复护理等的服务 ＣＯＮＴＥＭＰＯＲＡＲＹ ＥＣＯＮＯＭＩＣＳ Ｎｏ．１，Ｊａｎ．２０１８ 模式研究综述 王雪艳’，周培骥２ 云南昆明６５０５００ 云南昆明６５０５００） 也是影响老年人晚年生活质量的重要因素（李硕，２０１５）ｔｎ］。 三、当前我国医养结合服务体系存在的主要 问题 医养结合养老机构存在医疗服务层次偏低、护理人员 不足、资金来源匮乏、养老服务保障体系功能分层和衔接 不完善、部门多重管理等问题（袁晓航，２０１３）嗍。当前 我国“医养结合”的社区居家养老发展存在着认知准备不 网络（杨贞贞，２０１４）［３］。“医养结合”可视为“整合照料”的一 充分，多头管理问题突出，专业人才缺乏和资金投入不足 个子概念，它强调老年照顾中的医疗和照护两个方面，并 等问题（张秀慧，２０１５）［１２１。我国的“医养结合”养老模式存 将医疗放在更加重要的位置上，不仅包括１３常起居、文化 娱乐、精神心理等服务，更重要的是包括医疗保健、康复护 理、健康检查、疾病诊治、临终关怀等专业医疗保健服务 （袁晓航，２０１３）［４１。医养结合既包括传统的生活护理服务、 精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复 保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服 务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服 务等（张旭，２０１４）［５１。 二、医养结合养老服务的需求 “医养结合”养老模式的紧迫性主要包含长期住院现 象造成资源浪费和传统的养老院不能同时满足老年人医 疗和养老的需要两方面的内容（符美玲、陈登菊等，２０１３）］６［。 如果以老人入住意愿为参考角度，王玉环、刘艳慧的调查 结果显示，８（）％的失能老人愿意选择家庭养老，２０％的失能 老人有机构养老意愿（王玉环、刘艳慧、２０１０）ｉｎ；王静、吴明 的研究显示，８３％的失能老人愿意选择家庭养老，１７％的失 能老人愿意选择机构养老（王静、吴明，２００８）ｉｓ［。总量上医 养结合机构养老服务严重供不应求，２０１０年城镇失能、半 失能老人的机构养老床位供给约为ｌ５万。按照２０％（调查 期望水平）、５０％（发达国家水平）的入住比例来看，医养结 合机构养老需求分别为３７万、９３万，２０％代表的是以失能 老人意愿为基础计算的需求，更勿论达到发达国家５０％入 住比例的较高水平，可见医养结合养老服务供给不足（袁 晓航，２０１３）ｌ４１。目前我国人均养老床位拥有率不仅低于发 达国家５％～７％的平均水平，也低于发展中国家２％一３％ 的水平（黄佳豪、孟防，２０１４）ｔ￣。据中国老龄科学研究中心 ２０１５年发布的《中国老年宜居环境发展报告》显示，失能 和半失能老人快速增加，全国失能和半失能老年人口规模 已突破了４０００万人，到２０２０年失能半失能老年人估计将 增加到４５００万人，２０３０年将达到６１６８万人，２０５０年将达 到９７５０万人（辜胜阻、吴华君、曹冬梅，２０１７）［ ０１。食品、医 疗和养老服务是被调查老年人消费需求项目中占比最大 的三项，需求比例分别为５２．８％、４５．９％、３２．４％。这三个项目 在一些问题，如资金投入不足，服务主体参与积极性不高； 服务收费水平偏高，服务内容单一僵化；多头管理，政 策扶持落实难等（黄佳豪、孟防，２０１４）［９１。受社会经济发展 水平等各方面条件的，在推动养老服务社会化工作的 进程中，补贴对象大多限于三无、低保、特困救济、高龄、空 巢等特殊困难群体，覆盖范围有限，尚未惠及到每个老年 个体（米红、杨贞贞，２０１３）㈣。我国养老服务产业化、标准 化、专业化水平尚处于初级阶段，发展缓慢。突出表现为 “三少一低”：“三少”是指挤入养老产业的企业少，适合老 年人需要的产品少，为老年人提供服务的项目少；为老年 人提供的服务质量低（李硕，２０１５）［“】。虽然我国各级 投入了大量财政以不断扩大社会养老服务的覆盖范围，并 提高社会养老服务的保障水平，但是由于保障范围有限， 老年人养老服务缺位现象普遍存在，我国当前社会养老服 务补贴机制效率低下（杨贞贞，２０１４）ｔ３］。我国现行的医疗社 会保险制度明确规定不支付特别护理和１３常护理等服务 性项目费用（冯丹、冯泽永，２０１５）［ ４１。“医养结合”服务机构 的工作强度：犬，福利较少，社会地位低，导致养老护理员流 动性大，队伍不稳定；老年人护理工作人员缺乏规范化培 训，对护理的专业技能不重视；劳动保障欠缺也是制约养 老服务与护理人才发展的重要因素之一；学科设置上的缺 位导致老年专业教育体系建设落后（李硕，２０１５）［”】。在高 校人才培养方面，国外有老年照护本科一硕士一博士，而 我国在老年照护领域几乎没有专业人才（佘瑞芳，２０１４）ｔ＝Ｊ。 四、构建“医养结合”养老模式的对策建议 １、医养结合法规及制度建立 需要从法律法规的层面为社会居家养老服务指 明方向、提供支持，对社区居家养老服务的统筹规划和组 织协调、监督和规范市场，制定标准（张秀慧，２０１５）［￣。政 府应紧密结合本地实际情况，科学制定养老服务体系总体 建设规划，将“医养结合”养老模式纳入经济社会建设发展 总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划（黄佳 豪、孟防，２０１４）［９［。要明确在养老服务体系中的职能定 当代经济 位，做好制度供给、兜底没有家庭依靠的老年人的基本养 ２０１８年１月刊第１期 养结合服务体系，完善投融资和财税价格。鼓励社会 老服务；要进一步激发市场活力，通过完善支持体 力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举 系，重点解决民办养老服务机构用地、融资、用人、运营困 办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机 要充分考虑社会 难等问题（辜胜阻、吴华君、曹冬梅，２０１７）［１￣５。坚持主 构。在制定医疗卫生和养老相关规划时，导地位，增强对社区医养结合的引导，创造良好的投资环 力量参与医养结合服务的可行性，建立可操作性的资质 境（成秋娴、冯泽永，２０１５）ｔ ５，５。应当在机构内部结构 准入标准、简化资质审批流程（董红亚，２０１２） 。优化“医 设计（特别是医疗服务层次）、人力资源战略（特别是护理 养结合”养老模式发展环境，吸引更多的民间资本和社会 人员的培训、待遇改善）方面加以引导和帮助，在拓宽资 力量参与养老服务业当中。坚持公立医疗机构在提供基 金来源渠道、流畅与社区居家养老环节的衔接方面做好 本医疗服务中的主导地位，同时鼓励民营企业、慈善机 制度铺垫，并通过资源整合和管理整合优化外部环 境（袁晓航，２０１３）［４１。 ２、医养结合养老筹资模式 资金来源是社会养老服务体系的核心问题，它是关 系到能否建立稳定的社会养老服务体系、维持社会养老 服务体系可持续发展的核心内容和关键环节（董红亚， ２０１２）［１６】。要探索建立长期护理保险制度，满足失能失智 等特殊老年群体的长期护理需求（辜胜阻、吴华君、曹冬 梅，２０１７）［１￣Ｊ。国家应当大力推动商业保险发展。一方面， 鼓励个人购买商业保险，并给予税收优惠。另一方面，保 监会要引导保险公司开发针对国内养老需求的各种保险 产品，丰富养老保险险种，满足老年人日益增长的养老需 求（李硕，２０１５）［１１］。应在医疗、养老事业上引入市场力量， 走产业化与公益福利性相结合的道路，大力发展民营医 养结合机构，通过税收及准入优惠鼓励其发展，并建 立盈利性社区医养结合机构，引导社区医养结合走产业 化道路（成秋娴、冯泽永，２０１５）［ ５５。另一种民营资金的引 入则是对资助公品的慈善资金的引入，这部分资金 既需要吸引，又需要通过相关进行规范（成秋娴、冯 泽永，２０１５）［旧。杨贞贞提出了构建“城镇基本医疗保险统 筹基金划拨支付与个人缴费相结合”的医养结合社会养 老服务筹资模式的设想，以增强个体的养老服务购买力， 实现人人享有健康服务的目标（杨贞贞，２０１４）［３１。推进医 养结合的社会养老服务筹资模式的试点与推行，建立城 镇基本医疗保险统筹基金划拨支付机制，鼓励４５＋岁群 体缴费，将“补救型”社会养老服务财政投入转化为 对个人筹资费用补偿（杨贞贞，２０１４）圈。 ３、运行机制市场化，供给主体多元化 我国在发展社区医养结合的过程中，可借鉴美国模 式，将社区医疗、养老“外包”给有资质的服务机构，这样 不仅解决了社区医疗资源有限的问题，也开拓了新的市 场（成秋娴、冯泽永，２０１５）［１５１。鼓励社会力量参与建设医 构、商业保险公司等以出资新建、公办民营、托管、参与改 制等多种形式投资医疗服务业（李硕，２０１５）［“１。鼓励一、 二级医院（包括厂办、校办、民办医院等）和社区卫生服务 中心发挥专业技术优势，转型为康复院、护理院、临终关 怀院等“医养结合”型养老机构，直接提供养老照料和医 疗护理服务，拓宽“医养结合”服务的供给渠道（黄佳豪， ２０１４）ｃ９）。鼓励兴建盈利性社区医养结合机构，引导社会资 本进入社区医养结合领域；鼓励市场主体建设有偿高端养 老设施及多层次养老服务，满足中高收入老年人的需求 （成秋娴、冯泽永，２０１５）［垌。 ４、加强人才培养 要全面提高社区养老工作人员的专业化程度，提高 养老从业人员的待遇水平，对社区工作者进行职业定位 （张秀慧，２０１５）］￣２１。符合条件的高校可增设老年护理、社 区医学等相关专业，并制定出各专业的培养计划、课程设 置方案，从而为社区医养结合人才的培养提供一条专业 化道路（成秋娴、冯泽永，２０１５）［１５５。不仅应在传统的高校 中增设老年护理专业，增加老年护理的相关知识和专业 训练，而且要充分利用高职高专、中专等职业教育体系， 通过增加职业教育体系，老年护理学科结构和对老年护 理的培训资金投入，拓展老年护理人才的培养来源，不仅 要培养高素质的照护人员，还需要培养高素质的研究者 和管理者（佘瑞芳，２０１４）［２１。应构建以职业教育为重点的 人才培养体系，加大对老年服务与护理人才培养的 支持，加强对社会护理人员的专业技能培训，规范护理人 员的资格准入，提高护理人员的专业水平（李硕，２０１５） 圆。教育部门要加大养老行业医护人员的教育培训提高 养老服务的专业水平：一方面通过补贴，使一些专业 培训机构和有经验的养老机构合作，共同开展养老护理 员的培训逐渐提高养老服务队伍的专业化水平；另一方面 要规范养老服务人员的管理制度，逐步建立起养老机构 服务人员的资格认证、职称评定体系，确保他们的职业发 ＣＯＮＴＥＭＰ０ＲＡＲＹ ＥＣＯＮＯＭＩＣＳ Ｎｏ．１，Ｊａｎ．２０１８ 展（张旭，２０１４）阎。 区域特色化的“医养结合”养老模式。 五、评述 综上所述，医养结合是在现代健康理念下，对养老服 参考文献 务的充实和提高，是经过分析识别养老服务需求之后，将 【１］马占山：医院式养老的现状及发展对策Ｕ］＿科技致富向导， ２（１８）． 老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，将养老与医疗 ２０１深度结合形成的养老理念。内容既包括传统的生活护理服 ［２］余瑞芳：我国医养结合养老模式的现状、问题及其对策研究 Ｄ】冲国社会科学研究院，２０１４． 务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康 ［３］杨贞贞：医养结合的社会养老服务筹资模式构建与实证研 复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服 【Ｄ】．浙江大学，２０１４． 务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服 究ｆ务等。 医养结合健康养老已经成为养老问题的探讨热点，学 者们主要从医养结合的理念、必要性、困境等方面进行了 讨论，并提出了相应的对策和建议。部分学者的讨论已经 深入到医养结合养老模式的可行性探索：一些学者针对区 域性医养结合实践模式进行了经验总结，其中青岛长期医 疗照护保险制度成为当前探索医养结合的经典实践案例。 一些学者从护理学角度对老年人自理能力、分级护理的划 分方法进行了研究，以期提高护理质量和患者满意度；少 数学者对当前制约医养结合养老模式发展的筹资问题进 行了研究，提出了多种实施医养结合的筹资模式。 从学者们的研究可以看出，目前我国医养结合的养老 模式主要存在医养结合法规及制度不完善；现行社保 体系在制度衔接、实际操作以及筹资风险方面遭遇挑战； 运行中市场化程度低，供给主体单一；“医养结合”专业医 护人员数量不足等问题。 由此，学者们提出需要从法律法规的层面为社会 居家养老服务指明方向、提供支持，对社区居家养老服务 的统筹规划和组织协调、监督和规范市场，制定标准；医养 结合投融资模式亟待创新，要探索建立长期护理保险制 度；优化“医养结合”养老模式发展环境，吸引更多的民间 资本和社会力量参与养老服务业当中；提高社区养老工作 人员的专业化程度、待遇水平，鼓励高校可增设老年护理、 社区医学等相关专业。 随着国家医养结合试点工作的开展，医养结合的养老 模式已经具有一定的实践基础，形成了青岛、海南、合肥等 典型代表模式，但国内研究目前还未能提出一套具体化 的、可行的实践方案。 由此可见，随着养老服务事业的不断发展，我国社会 的不断进步和经济的持续发展，“医养结合”养老模式必然 会成为居民养老服务发展的主要模式。但“医养结合”养老 模式目前并无标准可循，也不可能一步到位，只有结合各 地区域化资源优势，大胆摸索、勇于创新，才能逐步探索出 ［４］袁晓航：“医养结合”机构养老模式创新研究［Ｄ］．浙江大学， ２０１３． ［５】张旭：医养结合养老模式研究Ⅱ］．赤峰学院学报，２０１４（３）． ［６符美玲、陈登菊：６】从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体 系的必要性Ⅱ】．中国医院，２０１３（１１）． ［７］王玉环、刘艳慧：石河子市失能老人养老模式选择及影 响因素Ⅱ】．中国老年学杂志，２０１０，３０（２２）． 【８】王静、吴明：北京市某城区居家失能老年人长期护理方式选 择的影响因素分析Ｕ１．中国全科医学，２００８，１１（１２）． ［９】黄佳豪、孟防：“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策 Ｕ］．中国卫生研究，２０１４（６）． ［１ ０］辜胜阻、吴华君、曹冬梅：构建科学合理养老服务体系的战 略思考与建ｉｚ［１］人口研究，２０１７，４１（１）． 【１１］李硕：城市“医养结合”养老模式研究［Ｄ】．郑州大学，２０１５． 【１２］张秀慧：“医养结合”社区居家养老模式研究［Ｄ１＿浙江大学， ２０１５． ［１３】米红：医养结合养老机构面临的内忧外患【ＮＩ．中国劳动保 障报，２０１３—１２—２０（００３）． ［１４】冯丹、冯泽永：对医养结合型养老机构的思考Ｕ】．医学与哲 学，２ｏ１５（７）． ［１５］成秋娴、冯泽永：美国Ｐ Ａ Ｃ Ｅ及其对我国社区医养结合 的启示Ｕ］．医学与哲学，２０１５（９）． ［１６】董红亚：我国社会养老服务体系的解析和重构Ⅱ】．社会科 学，２０１２（３）． ｆ１７】杨景亮：建立老年人医养结合服务模式的冷思考［Ｎ］．中国 劳动保障报。２０１２—０９—２１． ［１８］李静：美国长期照护的发展历史及其对我国的启示叫．护理 研究，２０１１。２５（１２）． ［１９］赵晓芳：健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究 卟兰州学刊，２０１４（９）． ｆ２ｏ】纪娇、王高玲：协同理念下医养结合养老机构创新模式研 究Ｕ１．中国社会医学杂志，２ｏ１４（６）． （责任编辑：刘冰冰）
