苏州大学附属第一医院 the first affiliated hospital of soochow university
妇产科产房 护理不良事件汇总分析（2015）年度
2015年妇产科产房共发生1起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：
一、2015年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2015年各季度护理不良事件分类情况
类型 季度 非计划拔跌倒/坠违反操作给药错漏执行医静脉输液外管 床 规程 误 嘱 渗 其他 总计 一季度 二季度 三季度 四季度 乙肝疫苗接种位置错误 1 小计 1
从表1可以看出：本年度主要存在的问题是违反操作规程，导致疫苗接种位置错误，把此问题作为本科重点改进内容。2015年度护理不良事件主要发生在白班，发生不良事件的主体是今年刚参加工作的新护士。
二、2015年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）乙肝疫苗接种位置错误的主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，乙肝疫苗接种位置错误发生1例。
原因分析：本年度乙肝疫苗接种位置错误的主要原因是新入职护士对于乙肝疫苗接种的操作规程不熟悉；未请高年资老师进行双人核对；高年资老师未做好监督检查工作；科室对于新入职护士的培训考核不严谨。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、科室加强对新入职护士专科理论及操作的培训及考核；2、科室全体成员再次学习乙肝疫苗接种的操作规程，强调双人核对的重要性；3、新入职护士进行乙肝疫苗接种时，上级老师一定要
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一起核查。
2015-10-12
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