续申请表
医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码 床 位 数 具有品、第一类精神药品处方权执业医师数量 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 邮政编码 平均日门诊 量 医疗机构公章： 年 月 日 1 / 2下载文档可编辑
审核人签字： （公批准章） 单位 意见 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无床位，只填写牙椅数。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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