首次护理记录单（糖尿病） 姓名: 刘棋 性别: 男 年龄: 78岁科室: 内 床号: 18 住院号: 6879 入院日期时间: 2011-9-8 职业: 农民 民族/宗教: 汉 婚姻状况：√□已婚 □未婚 □离异 √文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 √教育程度：□□家属 □朋友 □其他 √子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □√轮椅 □平车 入院诊断： 糖尿病 入院方式：□步行 □扶行 □√有（过敏源：√过敏史：□无 □□食物，种类： 虾 □药物： □其他： ）□不明确 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 √□医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 √能应 □不应； 对答 √意识状态：呼之□□切题 □不切题； 饮食：□自行进食√□协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难：□无 √□有 √溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难：□√无 □有 口腔黏膜： □完整 □√有 睡眠：□正常 √□难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 √□使用辅助药物： 地西泮 醒后疲劳感□无□排尿：□未发现异常 √□尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： √便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 排便：次数： 次/天（1次/ 3 天）；□四肢活动：□自如 √□无力 □偏瘫;（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 √部分自理： 协助下床、行走 自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □√干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □ 详细描述： 右足跟外侧有溃疡 2㎝ × 2㎝ √含糊 □失语 语言沟通：最常用语言/语种 客家话 ，语言表达： □清楚 □√有， 2 两/天 □其他： 生活习惯：吸烟：□无√□有， 20 支/天； 嗜酒：□无□疼痛：□无 √□有，部位： 右脚 , √□间歇性 □持续性 程度：□轻度 √□中度 □重度 √烧灼痛 □绞痛 □胀痛 □酸痛 □其他： 性质：□刺痛 □其他症状和体征： 二、住院告知 √√物品管理 √√介绍主管医生 √□住院须知 □□作息 √□探陪 √□订餐 □□介绍主管护士 □其他: 三、护理重点 1.基础护理：皮肤护理、口腔护理、执行糖尿病饮食 2.专科护理：严格医嘱要求时间给药、观察低血糖 足部护理 3.患者安全：防止跌倒、皮肤损伤 4.其他：加强与病人及家属交流，使之了解本病知识、治疗要求和预后，帮助减轻心理压力，增加疗信心。 护理交重点：血糖监测情况、服药、饮食情况 提醒医生给予关爱：告诉病人忌烟酒重要性 提醒家属给予关爱：多陪护患者，协助病人用温水脚，不要让病人喝酒、吸烟， 记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：×××
审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：×××
