叶天士《临证指南医案》治疗喘证经验撷萃

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Journal of Basic Chinese Medicine

October 2019 Vol.25. No. 10

【理论探讨】

叶天士《临证指南医案》治疗喘证经验撷萃¥

高兵，程悦，黄辉\"，郭锦晨，石小雨，虎旭昉

(安徽中医药大学，合肥230038)

摘要：清代著名医家叶天士师法张仲景，临证从病因、病机、脏腑、方药探求疗喘之根本，其以辛宣苦降、培补脾胃、中满分消、降气通络、辛润纳气立法治疗喘证，条分缕析，颇具慧识，对现代喘证的中医药治疗具有裨益作用。

关键词：《临证指南医案》；喘证；脏腑；病机；叶天士中图分类号：R255

文献标识码：A

文章编号：1006-3250(2019)10-1356-02

YE Tian-shi's experience in treating asthma syndrome in the Lin Zheng Yi An Zhi Nan

GAO Bin, CHENG Yue, HUANG HuiA , GUO Jin-chen, SHI Xiao-yu, Hu Xu-fang

(Anhui University of Chinese Medicine ^ Hefei 230038, China)

Abstract： YE Tian-shi is a famous doctor in the Qing dynasty. He studied ZHANG Zhongjing's thoughts, and explored the root of asthma from the etiology, pathogenesis, Zang-fu, and prescription. He's got a clinical treatment for asthma, and it's good for the modern medical treatment. His clinical practice is Xin-xuan-ku-jiang, Strengthen the spleen and stomach,Zhong-man-fen-xiao,Jiang-Qi-tong-luo,Xin-run-na-Qi as the principle for the treatment of asthma syndrome, and the analysis is highly intelligent, which is beneficial to the TCM treatment of modern asthma.

Key words： Lin Zheng Yi An Zhi Nan； Asthma syndrome； Zang-fu organs； Pathogenesis； YE Tian-shi

叶桂字天士，号香岩，清代著名温病学家和杂病 名家。《清史稿》评价其曰：“二百余年大江南北言

医者莫不奉为宗师。”叶天士临证从脏腑、络病、痰 饮、药性等理论对喘证的诊治作了详细阐述。叶天 士熟读经典，师承前贤而时有创见，其临证提出“喘 病之因，在肺为实，在肾为虚”“分消上下之势”“治 脾胃者，土旺以生金”等实用理论，为后世医家学者 治喘所师法。兹从肺郁水气不降，辛宣苦降；久发中 阳虚弱，培补脾胃；湿邪壅遏三焦，中满分消；肝升饮 邪上逆，辛润通络；下元阴阳两虚，辛润纳气五方面 对其辨治喘证经验进行阐述。

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肺郁水气不降，辛宣苦降

《临证指南医案》[|]曰：“肺郁水气不降。”肺脾 同属太阴，肺郁水气内停所致之喘证，多与肺、脾相 关。《素问•咳论篇》论述咳嗽病因病机为“皆聚于 胃，关于肺”。肺、脾、胃与人体气机和水液运行密 切相关。肺为人体之藩篱，肺气郁滞多由寒温失宜、 宣散不及、邪蕴肺脏、闭阻肺络所致。肺脾气机相 关，脾胃是人体气机升降的枢纽，主管上下，关乎四 旁，脾气升肺气亦升，肺气肃降胃气亦和降，肺郁往

来基金项目：2019年度安徽省人文社科重点研究基地招标项目 ()-新安医学文化宣教传承场所建设研究；2016年度安徽省卫生 计生委中医药科研课题（2016^65);安徽中医药大学校级探索性科 研项目（2016ts〇04);安徽中医药大学大学生创新创业训练项目 (2018001)

往影响中焦脾胃W。肺、脾、胃三脏气机失调，精微 不化，水液输布失常，痰湿蕴于肠间，精微不化则易 生溏泻，伏于肺脏，风寒触动，水气不降，壅阻气机， 则喘促胸闷。肺郁不宣，水气内停，遇感引动，浮肿 喘呛。如《临证指南医案•喘》伊芳湿邪郁肺之喘 证[1]19<，表现为“先寒后热，不饥不食，继浮肿喘呛， 俯不能仰，仰卧不安”。此案患者气分臏郁，以致水 道阻塞，大便溏泄，仍不爽利。其肺气不降，二肠交 阻，水谷蒸腐之湿，横趋脉络，肿由渐加[3]。叶天士 遵“治上焦如羽，非轻不举”，认为治肺“辛宣则通， 微苦则降”，并告诫后人“若药气重浊，直入中下，非 宣肺方法也”。故以辛宣微苦立法，重在恢复肺气 之出入，使水饮循常道而走。临证遂选用张仲景麻 杏薏甘汤加茯苓进行治疗。麻黄轻清上浮，疏肺郁、 畅气机、利水气、平喘逆，配伍苦降之杏仁升降相合， 助肺平喘。薏苡仁、茯苓健脾利水，清利防水湿郁而 化热。徐忠可《金匮要略论注》曰：“麻、杏利肺 气，微发汗以清皮毛之邪……薏苡、炙草壮筋悦脾而 去风胜湿”。诸药合用有宣有降，有散有利，表里分 消，肺郁、水气得散，喘呛则愈。

2久发气泻中虚，培补脾胃

《临证指南医案•喘》曰：“肺为出气之脏。”喘证 曰久，肺气散越，泄多收少，愈散愈喘。肺虚气泻，则 汗出易感，肺虚病久及母则脾之清阳不司转旋，水湿 运化失司，痰饮内停，此二者皆为喘证发展病机之关 键。“清阳出上窍，浊阴出下窍”。肺脾气虚，升降 无权，清阳不升，浊气上犯，则喘而头面诸窍不通，或 食入泛呕:5]。肺脾气虚，痰湿停肺，气散不摄而喘， 其治疗关键在于痰饮。治痰关键在脾胃，脾胃为人 之后天，培补脾胃之气则肺气得盛，水湿得运，痰饮

作者简介：高

兵（1996-),男，安徽安庆人，在读硕士研究

生，从事新安医学研究。A通讯作者：黄辉（ 19-),男，安徽歙县人，教授，硕士研 究生导师，从事新安医学、中医学术思想研究，Tel: 13339198390，Email: huanghui.6@ 163.com。

2019年10月第25卷第10期中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine

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得消，则喘自去，而不必用攻痰逐饮之品。如《临证 指南医案•哮》邹氏宿哮肺病一案⑴iw,患者哮喘反 复，夏三月气泄汗出、食入泛呕。此案患者乃脾胃阳 气衰微，痰饮内留之症。叶天士宗“虚则补其母”之 旨，认为“治脾胃者，土旺以生金”，喘证肺脾气虚， 中虚痰饮内停者，方用四君子汤益气健脾消饮。气 虚当补之以甘，人参、茯苓、白术、甘草甘温益气和胃 健脾，具有冲和之德。中虚清阳不升者，叶天士方用 人参建中汤去姜益气健脾升阳。方中桂枝、白芍、饴 糖辛甘化阳，温补中焦，调和营卫，收敛肺气，固护肌 表。于建中汤中减去辛温之生姜，防姜之辛散耗伤 肺气，加人参重在补益中气[6]。

3湿邪壅遏三焦，中满分消“阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不 少。[7]”湿热之邪内应脾胃，最易损伤脾胃，脾胃气 机失调也最易蕴生湿热[8]。湿阻中焦，热蒸湿动， 则湿热之邪弥漫三焦。三焦气机不畅，水液代谢障 碍，湿热壅塞三焦，在肺则“喘满不甚枕”；在脾胃则 胸脘痞闷，大便不通；在肾、膀胱则气化不利，“故见 小便不畅甚或不通”。《本草经疏》[9]曰：“肺届金， 主皮毛……譬之上窍闭则下窍不通，下窍不通，则水 湿泛溢为喘满。”叶天士认为：“热自湿中而来，徒进 清热不应”“中满分消之法，必得小便通利，可以援 救”。如《临证指南医案•喘》单氏疮毒内攻一 案〜195:患者湿渍三焦，湿邪上干于肺，喘满不坎着 枕，其临证利用宣上、畅中、滲下使水道通利，祛除湿 邪。其临证选用葶苈子、苦杏仁、桑白皮清降肺气， 通泻水湿；桑白皮利小便，泻肺中有水气及肺中火 热；大腹皮辛散宣肺，行气利水宽中；通草通行经络， 利水，引湿热从小便而出；猪苓、茯苓皮、泽泻均为渗 下之品，泻肾与膀胱之水湿。此三者为华岫云：“若 湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上 闸，开支河，导水势下行之理也”之意。厚朴于大队 寒凉药中，燥中焦湿，畅中焦之气满，而无热助热之 虞。诸药合用，肺气得宣，脾胃得行，肾水能下，三焦 通利，肺主气功能正常则喘证得愈。

4肝升饮邪上逆，降气通络

肝生于左，肺居于右，肝肺调节人体气、血、津液 的运行，称为“龙虎回环”。饮停胸胁，影响肝木升 发之性，卒然暴怒，肝气冲逆，肝气左升上冲肺金，引 动伏肺之支饮，肺失肃降则喘急，胸闷发憋不得卧， 脉弦坚；痰饮内阻，肝肺升降失司，阳郁于上，阳气布 散不及则两足逆冷。如《临证指南医案•喘》汪氏一 案[1]195:患者喘急不得卧，两足逆冷，主要矛盾在肝 升犯肺，饮邪上泛，叶天士给予越婢汤宣肺泻热， 消散水气。方中石膏虽寒，但辛散之性能增强麻 黄宣散水气之性。两足冷，乃阴中有水盛的情况， 所以要加石膏发阴中之水。患者曰后出现水饮甚 者，“背上一线寒冷，直贯两足”，乃水饮较甚、久病 入络、肝逆夹饮、经络不通、气机逆乱之征象。此 时肝升肺降失宜，气结血伤入络，治宜辛润通

络[1°]。叶天士宗“疏其血气令其条达”之旨，在 “络以通为用”的原则下，拟用张仲景旋覆花汤加 半夏辛润通络，平肝腻降肺气，治疗肝升饮逆之喘 证。旋覆花辛散咸润，开气结，通水道，柔肝，通行 血脉而无耗散之虞；茜草活血通经，性凉泻肝；青

葱味辛通阳入络；半夏燥湿化痰，祛除饮邪，降逆 气。增半夏则变疏肝胆和气血为降逆化饮平喘之 剂，诸药共奏平肝降肺平喘之功[2]。

5下元阴阳两虚，辛润纳气

肺为气之主，肾为气之根。喘咳日久，肺气耗 伤，延及肾水，气失摄纳则气短喘促，身动即喘；肾阳 虚，阴失阳运，夜则溲溺如淋。肺肾金水相关，年老 真气渐衰，影响及肺，肺肾阴伤则口舌干燥，形体消 瘦。对于真元阴阳两虚之喘证，治当燮理阴阳，偏于 温补耗阴，偏于滋阴助痰滞肺。如《临证指南医案- 喘》杨氏“老年久嗷，身动即喘，晨起喉舌干燥，夜则 溲溺如淋”一案[1]197。叶天士根据肺肾喜润之特性， 宗“肾恶燥，以辛润之”之旨，以熟地黄、枸杞子甘润 填补肾之真阴；枸杞子补肾、润肺；巴戟天辛甘，温 补肾阳，益精血；补骨脂辛温，为培补脾肾之阳的要 药；核桃仁入肺肾甘温质润，温肾润肺；青盐咸寒入 肾，滋补肾阴；牛膝引诸药下行于肾。诸药合用辛宣 开肺，润合肺性；甘温收敛肾之元阳，咸润滋补肾之 真阴，纳气平喘，肺肾宣纳协调，喘证向愈。

6 结语喘证发病缠绵反复，探析叶天士疗喘之思想可 知，其临证认为喘证的发生往往以正虚为本、实邪为 标，临证辨治喘证应分清标本缓急，重视相关脏腑生 化功能的恢复，依病位随方加减。在肺当用辛宣轻 润之品，在肝当用降逆通络之品，在脾当益气运化， 在肾当辨其阴阳。其次治疗喘多从痰论治，其临证 多用温法，乃取温化之意，且多与脏腑辨证相结合， 如《临证指南医案》中温肺、温胃、温肾之法。喘病 往往久发，痰阻气滞，“久病入络”，故临证治疗喘适 当配伍通络化瘀之品。参考文献：

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收稿日期：2019-03-03