委托编号 工程名称 委托单位 样品名称 样品类别 见证单位 见 证 人 样品批号 样品位移能力 石材 检测结果 序号 检测项目 基材类型 污染宽度mm 1 2 3 4 5 6 7 8 石材胶对工程用 基材污染性 污染深度mm 单项评定 检验编号 收样日期 检验日期 样品编号 检测类别 报告日期 到样日期 制样日期 备注 检测 单位 （检验专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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