战创伤救治气道管理指南

评估和及时有效的处置,提高战创伤救治能力，全军麻醉与

复苏学专业委员会曾制定《战创伤麻醉指南（2017）》⑴。作

为总体概述，该指南无疑对战创伤麻醉起到了原则性的指导

作用。但因篇幅所限，具体问题未能详述，在一定程度上难 以形成具体的指导意见。本指南以《战创伤麻醉指南

（2017）》为基础，进一步形成战创伤救治气道管理指导意 见,以提高指南的实用性和可操作性。战创伤气道损伤的特点气道损伤是战创伤死亡的第三大原因，约占可预防性战

创伤死亡的&0%⑵，及时有效的气道救治对降低战创伤死

亡率至关重要。直接损伤由于位置暴露，口腔颌面部及颈部损伤为战创伤最常见

部位之一⑶。一旦发生，可直接导致呼吸道损伤，造成结构 异常、出血、分泌物聚积和异物存留等，进而导致气道梗阻, 需紧急救治。因素复杂现代战争致伤因素众多，以机械伤、理化伤、核损伤及生

物武器伤为主，所致气道损伤呈现多样化和复杂化特征。其 中，以呼吸道贯通伤、爆震伤等机械伤最为常见⑷；以热损

伤最为严重，可迅即导致呼吸道梗阻。自我保护能力受损因严重失血、颅脑损伤等因素导致意识障碍，伤病员气

道自我保护能力受损而导致继发性气道问题⑸，包括血凝

块或分泌物清除不利，及舌后坠致气道梗阻等。气道评估战创伤气道管理的核心问题是对气道梗阻的早期识别

和原因准确判断。气道梗阻的识别气道梗阻的发生既可呈现为急剧突发，也可表现为隐匿

渐进，对后者尤需警惕。依据程度，可将气道梗阻分为轻度 和重度两类。轻度者，通常意识清楚且能够自主通气，但可

能会出现一定程度的呼吸窘迫，呼吸音粗糙和呛咳。重度

者，突发呼吸困难,表现为呼吸急促费力，可伴有喉鸣、喘鸣、DOI ：10.120/jca.2019.11.021

•专家指南•肋间-胸骨-锁骨上窝凹陷（三凹征）等症状和体征，并迅即

出现紫组及晕厥畑。气道梗阻的原因多见于气道组织结构破坏和异常、以及异物存留。前者

包括舌根后坠、口咽喉损伤、血肿、会厌及喉头水肿等E ;异

物包括血液、分泌物、呕吐物、弹片及其他异物等。战创伤气道管理的技术与方法气道管理的核心技术是保护气道、开放气道和建立人工

通气，其根本目的是保证良好通气与氧合。根据实施的难易

程度及具体需求,气道管理技术与方法分为无创气道、声门

外气道、声门下气道和外科气道4个等级⑻。无创气道无创气道是指操作者不使用特殊气道工具来保证伤病 员气道开放，包括特殊体位和徒手开放气道。这些方法操作

简单、易行、有效，战现场所有人员都应当掌握。1. 手法开放气道。适用于意识障碍致保护性反射丧 失，但气道生理结构没有被破坏的伤病员。主要方法:仰头

举须法（图1A）、仰头抬颈法（图1B）、双手托颌法（图1C）O

对于可疑有颈椎损伤的伤病员应当使用双手托颌法,慎用仰

头举须法和仰头抬颈法。这些操作为短时间的紧急处理，其

意义在于尽快开放气道,保持有效通气，为同时进行的气道

评估和后续处理赢得时间。2. 安全体位（侧卧位）。亦称复苏体位（图2）。能够避 免舌后坠、保持气道畅通，利于血液和口咽分泌物或痰液排

出，适用于有自主呼吸但意识不清或嗜睡的伤病员⑷。在

转运或等待救援时，将伤病员置于该体位能有效防止伤病员

发生窒息和误吸。3. 面罩球囊通气。面罩球囊通气亦称简易呼吸器通 气。适用于现场心肺复苏和气道结构完整的伤病员进行短

时间的辅助通气。可配合手法开放气道进行。声门外气道常用的声门外气道工具包括口咽通气道、鼻咽通气道、

喉罩、气管-食管联合导管等。1. 口咽通气道。适用于意识障碍、舌后坠、无咳嗽或呕 吐反射，但可自主通气的伤病员。放置方法有反向插入法和

压舌板置入法。可依据口角到下颌角长度选择合适的型

号3）。插入时动作轻柔，以免引起软组织损伤。2. 鼻咽通气道。适用于牙关紧闭、张口受限或颌面部

损伤，但可自主通气的伤病员。型号的选择可依据鼻尖至耳

垂距离或鼻尖至外耳道口距离。放置时首先润滑鼻咽通气• 1130 -临床麻醉学杂志 2019 年 11 月第 35 卷第 11 期 J Clin Anesthesiol,November 2019,Vol.35,No.11图1手法开放气道的首选方法。外科气道包括环甲膜穿刺/切开术和气管切开术。适用于无创气

道或声门上气道工具实施困难或处理无效的上呼吸道梗阻

伤病员的紧急救治。也是所有救治人员必须熟练掌握的急

救技术。具体适应证包括：（1）无创气道和声门上气道技术

处理无效的急性上呼吸道梗阻;（2）颌面部严重外伤；（3）伴 脊柱损伤;（4）气道烧伤及毒气损伤；（5）出血伴颅脑损伤、

图2安全体位法意识不清且反流误吸风险较大等皿」。通常采用制式或便利

道,经鼻腔随腭骨平面向下推送至鼻咽后壁。操作中如遇阻

力不可强行插入，应拔除后重新润滑从另一侧鼻孔插入。若

器具,直视下行环甲膜穿刺/切开术，必要时留置导管。待呼

吸困难缓解后再行气管插管或气管切开术。气管切开位置

出现粉红色液体从鼻腔或外耳道流出等征象,提示伤病员合

并颅底骨折时，禁用鼻咽通气道。通常选择第2~4气管环处，局麻下用尖刀片自下向上弧形

切开1~2个气管环前壁，置入气管套管。以上操作时应注

意避免食管、血管、神经的副损伤。3.喉罩。适用于上呼吸道无组织结构损伤，但需紧急

建立人工气道行通气支持的伤病员。相对于气管插管，喉罩 置入操作简单，无需特殊器械,可短时替代气管插管⑴打依

气道管理流程现场救治据体重选择喉罩型号,推荐使用免充气喉罩。4-气管-食管联合导管。同样适用于上呼吸道无组织

结构损伤，但需快速建立人工气道行通气支持的伤病员。

战场救治需在保证施救人员及伤病员安全的前提下进 行。首先根据伤病员受伤部位、意识、呼吸、语言等状况迅速

判断伤病员是否存在口腔颌面部损伤、出血、舌后坠、口咽异

本联合导管是一种声门上气道辅助工具与气道内插管特征

相结合的急救器材。相对于喉罩，联合导管可有效地隔离

物存留等气道梗阻因素，及时清理气道。如果伤病员意识清

气管与食管，防范反流误吸。同时，置入时无需借助喉镜等 特殊器具，采用盲插法即可置入;操作简便、快捷。使用前

醒且呼吸顺畅，不考虑气道干预，或通过仰头举须法或者双

手托颌法打开气道，将伤病员置于能使呼吸道通畅的最佳姿 势;对意识不清的伤病员，应首选置入口（鼻）咽通气道、喉

润滑导管前1/2部分，经口腔置入到达一定深度（22-24

罩、食管-气管联合导管,并将伤病员置于安全体位。对于

cm）后，分别充气2个气囊。前端气囊充气15-20 ml,后端

气囊充气100- 120 ml,分别封闭食管或气管、咽喉部。通 过听诊辨别导管前端的确切位置，确定通气管腔后再实施 辅助通气〔切。舌后坠引发的气道梗阻者,还可在舌尖后2 cm处用粗线贯 穿全层舌组织，将舌牵出□腔,并将牵拉线固定于绷带上。

如果伤病员意识不清伴气道梗阻，上述方法依然不能解除梗

阻者，立即直视下行环甲膜穿刺/切开。在前线或现场救治

声门下气道声门下气道技术主要为气管内插管术。适用于需要控

环境面临危险的情况下,不应实施复杂并耗时的人工气道操

作（如气管切开、气管内插管），可在简易处理后迅速撤离或

制通气或呼吸支持治疗的伤病员。其目的是建立稳定气道， 以确保气道安全和有效通气，利于呼吸道吸引，防止误吸。

后送至安全地带再行处理I⑷O转运救治该技术需要特殊器械辅助,操作者需要经过专业培训。当具

转运前应对伤病员气道情况进行再次评估，及时纠正和 处置相关问题，如清理气道分泌物、确定所采用气道管理器

备专业人员和相应器材等条件时，在伤病员转运前或途中，

可实施气管内插管;院内救治时，此技术通常作为气道管理

具或技术的稳定性和可靠性。气道干预以面罩、喉罩等声门

临床麻醉学杂志 2019 年 11 月第 35 卷第 11 期 J Clin Anesthesiol,November 2019, Vol.35,No.! 1• 1131 •外通气工具为首选，若无法保证通气,尽早实施环甲膜穿刺/ 炸伤占%~87%。爆炸产生的冲击波、高速破片及钝性撞

切开通气，但应关注环甲膜穿刺不易固定，不便于搬运和后

击等造成损伤范围更加广泛；高能武器产生的瞬时空腔效

送这一问题。在伤病员后送过程中，应密切关注气道情况。 应、瞬间的高温、远隔脏器损伤效应等因素使伤情更为复

当具备专业人员和相应器材等条件时,可实施气管内插管,

杂这些因素使得口腔颌面颈部战创伤伤病员的气道管

建立稳定气道（切。建议院前救治人员配备和使用可视喉镜

理难度更高，时间更紧迫，技术更复杂。早期识别气道梗阻， 以提高插管成功率。转运过程中有氧气供给条件时,应在第

并判断其原因，遵循“保护气道-开放气道-人工通气”的救

一时间对患者进行吸氧处理。转运期间气道管理流程见

治流程，从而维护呼吸道通畅，是各类伤病员得以成功救治 图3。的基础。|气道评估|颌面部骨折爆震伤所引发的颌面部骨折多为粉碎性，由于骨折移 位，解剖结构被破坏，可直接导致窒息。下颌骨骨折移位多

表现为牙齿咬合错乱。手法复位、对合上下颌牙齿咬合关

系，并使移位的软组织瓣复位、加压包扎有助于恢复呼吸道

通畅。颌面部创伤伤病员往往伴有颅底骨折和鼻骨骨折，应 慎用鼻咽通气道。同时，声门上气道也不适于此类患者。出

现气道梗阻者，建议第一时间行环甲膜穿刺/切开，以保障

通气。颌面颈部血管伤颌面颈部血管密集,爆震伤可直接造成血管破裂岀血，

图3转运期间气道管理流程图通常采用填塞压迫止血。颈部压迫止血可能导致深部血肿 形成并压迫呼吸道造成窒息，应予警惕。原则上禁止绷带缠

院内救治绕包扎。同样，外科气道为保障伤病员通气的首选。与平时创伤患者气道管理处理流程基本一致，结合战创

合并脑、脊髓伤伤时的损伤程度重、伤情复杂且变化快、需分级救治等特点， 颌面颈部爆震伤多伴有颅脑损伤,应密切关注伤病员意 气道管理应以气管插管为主要干预手段，必要时建立有创人

识状态，清醒伤病员取坐位头前倾，以便口内分泌物流出；昏

工气道。同时，注意防治急性肺损伤、肺部感染等相关问题 迷伤病员应采取安全体位，严防窒息。无论伤病员是否存在

（图 4）。颈椎损伤,均应尽可能保持颈椎中立位，以避免损伤脊髓。

若条件具备，颌面颈部伤合并脑、脊髓损伤者,尤其是伴有意

特殊问题与处理

识障碍者,均应建立稳定气道。颌面颈部解剖结构复杂，又是呼吸道开口部位,与身体

结 语其他部位比较，单兵防护装置对口腔颌面颈部的保护相对薄

弱，战时口腔颌面和颈部的创伤发生率高达54. 2%,其中爆气道梗阻、窒息造成的死亡占战创伤伤病员早期死亡人

图4战创伤气道管理流程图・1132・临床麻醉学杂志 2019 年 11 月第 35 卷第 11 期 J Clin Anesthesiol,November 2019,Vol.35,No.llS431-S437.[3] [4] [5]

数的3%〜5%,发生发展迅速，若能获得早期正确有效的干

预，伤病员将能迅速转危为安W熟练掌握气道管理的相 关专业技能，因地制宜地实施最佳的气道管理策略,对于提

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心）、徐建国（东部战区总医院麻醉科）共同执笔人张惠（空军军医大学第三附属医院麻醉 科）、徐波（南部战区总医院麻醉科）、李军（总医院第

六医学中心麻醉科）编写组成员（按姓氏笔画排序）米卫东（总医

院第一医学中心麻醉手术中心）、孙立（总医院第一

医学中心麻醉手术中心）、李军（总医院第六医学中

心麻醉科）、李洪（陆军军医大学第二附属医院麻醉科）、张

铁铮（北部战区总医院麻醉科）、张惠（空军军医大学第三附 属医院麻醉科）、陆智杰（海军军医大学第三附属医院麻醉

科）、袁红斌（海军军医大学第二附属医院麻醉科）、徐波（南 部战区总医院麻醉科）、葛衡江（陆军特色医学中心麻醉

科）、董海龙（空军军医大学第一附属医院麻醉科）工作秘书周扬（南部战区总医院麻醉科）、王佳怡（上

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