表 A.0.1、表 A.0.2、表 A.0.3、
表 A.0.4、表 A.0.5、表 A.0.6、表 A.0.7
表 B.0.1、表 B.0.2、表 B.0.3、
表 B.0.4、表 B.0.5、表 B.0.6、表 B.0.7
表 C.0.1、表 C.0.2
表 A.0.1 场地环境噪声检测验收记录表
工程名称
施工单位
工程类型
环境噪声标准值
序号
现场环境噪声测试值 昼间
昼间
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工单位 检查结果
夜间 夜间
负责人
日期
建设(监理) 检查结果
负责人 日期
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 A.0.2 围护结构热工性能参数验收记录表
工程名称
工程类型
施工单位
序 号
控制指标
单位
—
设计 标准 值 值
验收 值
提高 幅度
—
验收 结论
1 体形系数
东向 南向
% % % % %
W/(㎡.K) W/(㎡.K)
—
—
2 窗墙面积比
西向 北向
—
—
3 屋顶天窗面积比例 4 屋面传热系数 5 外墙传热系数
—
东向 W/(㎡.K)
传热系数 南向 W/(㎡.K)
K 西向 W/(㎡.K)
外窗
北向 W/(㎡.K) (包
括透 遮阳系数 东向
明幕 SC (居住
南向 墙) 建造)或
者 西向
太阳得热
系数 SHGC 北向 (公共建
筑)
传热系数 K W/(㎡.K) 屋顶
透明
遮阳系数 SC 部份
—
—
—
—
6
7
—
施工单位检查
结果 建设(监理) 验收结论
负责人
日期
日期
负责人
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 A.0.3 暖通空调系统设备参数验收记录表
工程名称
工程类型
施工单位
冷热源机组
编号额定制
机组
冷/热量
类型
(kw)
输入功
(m³/h) 率(KW) 设计值 验收值 标准值 提高幅度(%) 验收结论
燃气量
性能系数(W/W)
溴化锂吸收式冷水机组(直燃型)
编号机组 类型
设备型号
工况类别
性能系数(W/W)
设计值 验收值 标准值 提高幅度(%) 验收结论
制冷工况
制冷工况
溴化锂吸收式冷水机组(蒸汽型)
编号机组 类型
设备型号
工况类别
性能系数(W/W)
设计值 验收值 标准值 降低幅度(%) 验收结论
制冷工况
制冷工况
锅炉
编号机组类型
热效率(%)
设备型号
设计值 验收值 标准值 提高幅度(%) 验收结论
续表 A.0.3
工程名称 工程类型
施工单位
输配系统
编 设备 风量(m³ 输入功 总效率
号 类型 /h) 率(KW) (%) 设计 验收 标准 降低幅度
值 值 值 (%)
单位风量耗功率 [ W/(m³/h) ]或者耗电输热/冷比
验收结论
热回收机组
编号设备 风量(m³/h) 输入功率(KW) 类型
热回收效率(%)
设计值 验收值 标准值 验收结论
水/冰蓄冷系统
编号
蓄设备 蓄冷量 蓄冷温度/释
冰类型 (kWh) 冷温度(℃)
率
性能系数(COP)
设计值 验收值 标准值 验收结论
施工单位检 查结果 建设(监理) 验收结论
负责人
日期
负责人 日期
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 A.0.4 电气与照明性能参数验收记录表
工程名称 施工单位
工程类型
照明功率密度 照明功率密度(W/㎡)
房间类型
设计值 现行值 目标值
验收结论
变配电系统设备 验收能效等级
设备名称
设计能效等级 节能评价值 验收结论
水泵、风机(及其机电)的效率
效率(%)
设备名称
设计值 节能评价值 验收值
验收结论
水泵
风机
其他
电梯控制功能 是否采用节能技术
验收结论
是
否
变频调速控制 群控功能 轿厢节能控制 施工单位检 查结果 建设(监理) 验收结论
负责人
日期
负责人 日期
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 A.0.5 节水器具和非传统水源利用参数验收记录表
工程名称 施工单位
控制项目
序 号 1
工程类型
控制指标 水嘴最大流量及用水
效率等级
坐便器冲洗用水量及
用水效率等级 小便器冲洗用水量及 用水效率等级 淋浴器最大流量及用
水效率等级 大便器冲洗阀冲洗水 量及用水效率等级 小便器冲洗阀冲洗水 量及用水效率等级 其他节水技术和措施
用水量
设计情况 实施情况 验收结论
2
3
节水器具与
4
设备
5
6
7
节水灌溉方式(喷灌/ 8 微灌/渗灌/低压管灌
等)及应用面积比例
节水灌溉
9
节水控制措施名称及 应用面积比例
名称比例名称比例 无需永久灌溉植物应 10
用面积比例 11 12
非传统水源
13 14 15 16
施工单位检
查结果 建设(监理) 验收结论
绿化灌溉用水来源 道路冲洗用水来源 洗车用水来源 冲厕用水来源 冷却水补水来源 景观水体补水来源
负责 人 负责 人
日期
日期
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 A.0.6 材料资源利用验收记录表
工程名称
施工单位
工程类型
可再循环材料用量
材料名称 规格型号 用量(用量比例) 验收结论
/ /
可再循环材料总分量
可再循环材料的分量占所有建造材料
总分量的比例
可再利用材料用量
/
材料名称 规格型号 用量(用量比例)
验收结论
/ /
可再利用材料总分量
可再利用材料的分量占所有建造材料
总分量的比例
/
建造造型要素验收指标
装饰性构件名称 装饰性构件材质、功能
装饰性构 件造价
验收结论
女儿墙高度设计值 女儿墙高度验收值 女儿墙造价
女儿墙高度是否超过规范要求的 2 倍
单栋建造总造价
装饰性构件的造价占单栋建造总造价的比例
女儿墙和装饰性构件造价之和占工程总造价的比例
是 否
高强度、高耐久性建造结构材料用量
控制指标 验收情况 验收结论 高强度钢用量比例 高强度混凝土用量比例
高耐久性混凝土用量比例
高耐久性钢用量比例
续表 A.0.6
工程名称
工程类型
施工单位
预拌混凝土、砂浆
控制指标
用量 比例
预拌混凝土
预拌砂浆
施工单位 检查结果
负责人
日期
建设 (监理) 验收结论
负责人 日期
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 A.0.7 围护结构隔声性能指标验收记录表
工程名称
工程类型
施工单位
隔声性能
序 号
控制指标 验收内容
低限 高标准 平均值 验收值
1
外墙 分户墙
2 3
分户楼板 户门
构件隔声
4 5
外窗
6
楼板的撞击声 撞击声隔
声
施工单位检 查结果
负责 人 负责 人
日期
建设 (监理) 验收结论
日期
注：表中内容可根据实际情况增减行数
表 B.0.1 室外工程验收汇总表
工程名称
设计单位
施工单位
监理单位
验收内容/分部名称
监理单位 项目经理
项目技术 负责人
分包单位 负责人 本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022 4.1.1 项目选址 4.1.4 日照 4.1.5 容积率 4.2.1 用地面积 4.2.2 绿化率 4.2.3 地下空间 4.1.2 场地安全 4.1.3 污染源 4.2.5 环境噪声 4.2.6 风环境 4.2.7 热岛强度
图审/评价 结论
4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4.1
4.4.2
4.2.8 公共交通
4.2.9 无障碍
4.2.10 (1) 停车场所 4.2.10 (2) 停车场所
4.2.11 公共场所
4.2.12 生态保护
4.2.13 (1) 雨水设施
续表 B.0.1
工程名称
验收内容/分部名
称
设计单位
监理单位
施工单位
项目经理
项目技术 负责人
监理单位
分包单位 负责人
图审/评价 结论
本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022
4.2.13 (2)
雨水设施 雨水设施
4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.6 4.4.6 4.4.7
4.4.8
4.2.13 (3)
4.2.13 (3)
绿化方式
4.2.15 (1)
绿化方式
4.2.15 (2)
绿化方式
4.2.15 (3)
绿化方式
4.2.15 (4)
绿化方式
4.2.15 (5)
绿化方式 绿化方式
11.2.9
4.5.1
项目专业质量(技术)负责人：
施工单位检查 评定结果
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 B.0.2 结构与建造材料工程验收汇总表
工程名称
验收内容/分部名称
设计单位
监理单位
施工单位
项目经理
项目技术 负责人
监理单位
分包单位 负责人
图审/评价 结论
本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022 7.2.2 优化设计 7.2.5 预测构件 7.1.1 建造材料
5.1.1 5.1.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7
5.2.8
7.1.2 热轧带肋钢筋 7.2.8 预拌混凝土 7.2.9 预拌砂浆 7.2.11 高强材料 7.2.12 高耐久材料
7.2.13 可再利用、可再循环
7.2.16 保温与结构一体化
11.2.5 结构体系
5.3.1
项目专业质量(技术)负责人：
施工单位检查 评定结果
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 B.0.3 建造装饰装修工程验收汇总表
工程名称
验收内容/分部名
称
设计单位
监理单位
施工单位
项目经理
项目技术 负责人
监理单位
分包单位 负责人
图审/评价 结论
本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022
7.1.3
建造造型 光污染
6.0.1 6.0.2 6.0.3 6.0.4
6.0.5
4.2.4 (1)
7.2.3
土建装修一
体化
7.2.4
隔断
整体厨卫
7.2.6
项目专业质量(技术)负责人：
施工单位检查 评定结果
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 B.0.4 建造给水排水工程验收汇总表
工程名称
验收内容/分部名称
设计单位
监理单位
施工单位
项目经理
项目技术 负责人
监理单位
分包单位 负责人
图审/评价 结论
本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022
6.1.4
景观用水 管网漏损
7.1.1 7.1.2 7.1.2 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.2.1 7.2.1 7.2.1 7.2.2 7.3.1 7.3.2
7.3.3
6.2.2 (1) 6.2.2 (2) 6.2.2 (3)
管网漏损
管网漏损
6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.1.3
超压出流
用水计量
公共浴室
节水器具
6.2.6
卫生器具
11.2.4 6.2.7
卫生器具
绿化灌溉
6.2.10
非传统水源
6.2.11
冷却水补水
6.2.12
景观水体
施工单位检查 评定结果
项目专业质量(技术)负责人：
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 B.0.5 供暖通风与空调工程验收汇总表
工程名称
验收内容/分部名称
设计单位
监理单位 项目经理
施工单位
项目技术 负责人 分包项目 经理
监理单位
分包单位负
责人
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022
图审/评价 结论
本标准条 文号 8.1.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.6 8.1.6 8.1.7 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5
8.2.6
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
5.2.4 11.2.2 5.2.5 8.2.9 5.2.6 5.2.7
冷热源 冷热源
输送効率
末端调节
系统能耗
过渡季节
5.2.8 (1) 5.2.8 (2) 5.2.8 (3)
部份使用
部份使用
部份使用
6.2.8 5.2.13 5.2.14 5.2.15 5.2.16 5.2.16 11.2.3
冷却
能量回收
蓄冷蓄热
余热废热
可再生能源
可再生能源
分布技术
施工单位检查 评定结果
项目专业质量(技术)负责人：
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 B.0.6 建造电气与智能建造工程验收汇总表
工程名称
验收内容/分部名称
设计单位
监理单位 项目经理
施工单位
项目技术 负责人 分包项目 经理
监理单位
分包单位负
责人
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022
图审/评价 结论
本标准条 文号 9.1.1 9.1.2 9.1.2 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.1.5 9.1.6 9.1.7 9.2.1
9.2.2
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
5.1.4
分项计量 照明功率
5.1.5 8.1.3
建造照明
5.2.10
照明功率
5.2.9
照明系统
5.2.11
电梯
5.2.12(1)
电气设备
5.2.12(2)
电气设备
4.2.4 (2)
夜景照明
5.2.16
可再生能源
8.2.12
空气质量监控
8.2.13
地下车库
能源管理
11.2.10
9.3.1
施工单位检查 评定结果
项目专业质量(技术)负责人：
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 B.0.7 建造节能与室内环境工程验收汇总表
工程名称
设计单位
施工单位
监理单位
验收内容/分部名称
监理单位
项目经理
项目技术 负责人
分包单位 负责人 本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022 5.1.1 节能设计 5.2.1 优化设计 5.2.3 围护结构 11.2.1 围护结构 8.1.5 防结露 8.1.6 隔热性能 5.2.2 通风 8.1.1 室内噪声
图审/评价 结论
10.1.1 10.1.1 10.1.1 10.1.1 10.1.1 10.1.1 10.1.2 10.2.1 10.2.1 10.2.2 10.2.2 10.2.3 10.2.3 10.2.4 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.3 10.3.3
10.4.1
8.2.1 室内噪声 8.1.2 房间隔声 8.2.2 房间隔声
8.2.3 (1) 噪声干扰
8.2.3 (2) 噪声干扰
8.2.4 声学设计
8.2.5 户外视野
8.2.6 采光系数
8.2.7 (1) 天然采光
8.2.7 (2) 天然采光
8.2.7 (3) 天然采光
8.1.4 设计参数
续表 B.0.7
工程名称
验收内容/分部名
称
设计单位
监理单位
施工单位
项目经理
项目技术 负责人
监理单位
分包单位 负责人
图审/评价 结论
本标准条 文号
分包项 目经理
施工单位检查 监理 (建设) 单 评定记录 位验收结论
对应省绿标条文号 DB13(J)/T113-2022
8.2.8
可调节遮阳
10.4.2 10.5.1 10.5.2 10.6.1 10.6.2
10.6.3
8.2.10
自然通风
8.1.11
气流组织
11.2.6
空气处理
被动式低能 耗建造
11.2.11 11.2.13
碳排放
项目专业质量(技术)负责人：
施工单位检查 评定结果
年 月 日
监理工程师：
建设(监理)验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
表 C.0.1 项目验收基本信息表
项目名称
开工日期
建设地点
完工日期
用地面积
建造面积 建造类型
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
绿色建造审查/评审机构
绿色建造设计标识星级 一星级 二星级 三星级
验收人员安排(由验收主持机构填写)
室外工程
建造给水排水
工程
结构与建造材 料工程
供暖通风与空
调工程
建造装饰装修
工程
建造电气与智 能建造工程
建造节能与室 内环境工程
表 C.0.2 绿色建造工程验收备案表
工程名称
工程类型
施工单位
序号
项目
验收记录
验收记录
项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项
1
室外工程 结构与建造材料工程
共 项，经查 符合设计要求 共 项，经查 符合设计要求 共 项，经查 符合设计要求 共 项，经查 符合设计要求 共 项，经查 符合设计要求 共 项，经查 符合设计要求 共 项，经查 符合设计要求
2 3
建造装饰装修工程
4
建造给水排水工程 供暖通风与空调工程
5 6 7
建造电气与智能建造
工程 建造节能与室内环境
工程
8 综合验收结论
建设单位 监理单位 施工单位 设计单位
参加验 项目负责人:
收
单位
项目负责人: 项目负责人: 项目负责人:
(公章)
(公章)
(公章)
(公章) 年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日
