食品流通许可申请书
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名 称： 申请日期：
敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 www.BAIC.gov.cn网站，查询相关内容。
北京市工商行政管理局 BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND OMMERCE （2009年第二版）
填 报 说 明
1. 名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。
3. 本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。
5..申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√。申请人应按照是否为实物经营的形式，在经营方式后（）内对应的□中打√，经营方式只能选择其中的一种；经营项目允许兼项选择,并在（）内对应的经营品种□中打√，经营其它品种的，还应在《经营项目食品类别列表》对应品种□中打√；有现场制售的，在□中打√，并参照《类别列表》填写具售品种，现场制售仅限商场、超市、市场内。
6. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
7. 外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
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食品流通许可申请表
名 称 经营场所 住 所 固定电话 负 责 人 联系电话 移动电话 主体类型 经营面积 房屋使用期 限 E-mail 平方米 房屋使用 方 式 申请副本 数 量 产 权 人 份 自有□ 租赁□ 无偿使用□ 邮政编码 经营方式：（实物经营 □ 非实物经营 □） 1.批发 □ 2.零售 □ 3.批发兼零售 □ 许可范围 经营项目： 1.预包装食品 □ 2.散装食品 □（熟食品□ 水产品□ 鲜肉□ 其它□） 现场制售 □： 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
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负责人情况登记表
姓 名 民 族 身份证件名称 及号码 任免单位 性 别 户籍登记住 址 职 务 联系电话 固定电话 移动电话 （身份证件复印件粘贴处） 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照第一页填报说明第3项。
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食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表
人员分类 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 备注 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 姓 名 姓 名 性民户籍登记住别 族 址 身份证件名称及号码 身份证件名称及号码 职 务 职 务 联系电话 性民户籍登记住别 族 址 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
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指定（委托）书
兹指定（委托） 宋殿坤 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 洛阳新华角川国际影城有限公司北京大兴分公司 （名称）的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本
人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
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食品流通许可审核意见表
名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 审 查 意 见 建议准予许可。 受理审查人员签字： 年 月 日 经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 核 准 意 见 同意准予许可。 审核人员签字： 年 月 日
备 注 6
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
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