附表：
2011年深圳市医疗卫生机构医疗废物监督检查表
被检查单位： 地址： 法人代表 联系人 联系电话 检查机关： 深圳市福田区卫生局 检查时间 2011 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：
单位性质:公立□（医院□ 门诊□ 社康中心□）
民营□（医院□ 门诊□ 社康中心□）
计生服务机构□ 疾病预防控制机构□ 采供血机构□
深圳市福田区卫生局卫生监督员 在 的陪同下对该单位的医疗废物管理情况进行现场检查。检查情况如下： 一、管理制度
1、建立医疗废物管理制度 是□ 否□ 2、建立医疗废物处置工作流程和要求 是□ 否□ （内容包括：收集、暂存、运送、交接登记、职业防护）
3、建立发生医疗废物意外事故的应急方案 是□ 否□ 二、管理部门及人员
1、承担管理职责的部门为:_________________________________ 2、有无负责管理的专（兼）职人员： 有□ 无□ 三、培训记录
1、查2008-2011年期间举办的医疗废物相关知识培训会议资料、参加人员名单等 资料齐全□ 资料不齐全□缺：________________（开展法律和专业知识、安全防护、紧急处理等知识的培训）
2、随机抽查1-2名工作人员相关知识 良好□ 一般□ 差□ 四、医疗废物登记记录
1、抽查过去3年内医疗废物登记保存的记录情况（包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向、经办人签名等项目） 资料齐全□ 无资料□ 资料不齐全□ 缺：________________
2、现场检查与医疗废物处置单位签定转移协议以及转移联单的记录； 有签订协议□ 没签订协议□ 记录完整□ 记录不完整□ 无记录□
五、收集、运送及转运
1、收集、运送流程和专用的运输工具 有□ 无□ 医疗废物的暂存设施、运送工具有无定期消毒 有□ 无□ 2、现场检查医疗废物进行分类收集
⑴医疗卫生机构内医疗废物产生地点有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明：
有□ 无□
⑵是否分感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物收集 是□ 否□ (3)培养基、标本、菌毒种保存液等高危险废物进行处置前消毒： 是□ 否□ (4)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物是否使用双层包装物，
并及时密封： 是□ 否□
3、现场检查医疗废物包装
⑴是否使用医疗废物专用包装物或容器收集并有警示标识 是□ 否□ ⑵包装物或容器有无破损、渗漏 完好□ 有破损□ 有渗漏□ 4、全院医疗废物暂时贮存设施 有建立□ 未建立□
⑴选址远离食品加工区、医疗区、人员活动区，与生活垃圾分开，设各自的通道
是□ 否□ 实际情况：______________________
⑵贮存处上锁并有专人管理，有警示标识 是□ 否□__________
⑶贮存设施、设备密闭，墙面、地面平整，防渗漏，可开启窗应安装铁栅栏和纱窗，并配备冲洗设施 是□ 否□_________________
5、医疗废物的暂时贮存设施、设备定期消毒和清洁 是□ 否□ 6、处置： 集中处置 □ 非集中处置 □ ⑴交哪家处置单位（全称）_________________________________ ⑵处置单位收集频次： 48小时内收集运送一次 □ _____天运送一次□
(3)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，是否按照国家规定 严格消毒并达到国家规定的排放标准后再排入污水处理系统： 是□ 否□ 六、其他
1、卫生防护措施
⑴穿戴工作衣、口罩、手套等防护用品 是□ 否□ 近距离操作或可能有液体溅出应佩带护目眼镜 是□ 否□ ⑵定期进行健康检查，建立健康档案 是□ 否□ (3) 是否对医疗废物管理人员进行免疫接种？ 是□ 否□ 2、未被污染的一次性医用输液瓶（袋）处理情况______________
3、有无存在转让、买卖医疗废物，医疗废物混入生活垃圾的行为： 有□ 无□ 七、补充情况
被检查单位陪同人签名： 监督员签名： 执法证编号：
2011年 月 日 2011年 月 日
