ICU感染风险因素评估表 环境： 空气消毒：通风：□2次/日 □1次/日 □无 紫外线：□2次/日 □1次/日 □无 空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/3月 □1次/半年 □ 1次/1年 物表：500mg/L含氯消毒剂擦拭：□1次/各班 □2次/每日 □ 1次/每日 工作人员： 人员进出：□是 □否 更换衣服： □是 □ 否 穿脱隔离衣： □是 □否 手卫生制度落实： □好 □ 一般 □ 差 无菌技术操作：□规范 □欠缺 呼吸机相关肺炎感染危险评估： 患者体位： □平卧位 □床头抬高30度 气管插管适应症：□有 □无 气管切开适应症：□有 □无 经口插管： □是 □否 气囊压力：□20cm H2O □20cm H2O以上 呼吸机管路更换频率： □1-2次/周 □1次/周 冷凝水及时倾倒： □是 □否 湿化瓶每日更换： □是 □否 吸痰前后进行手卫生： □是 □否 血管导管相关感染危险评估： 插管部位铺大无菌单： □是 □否 器械及敷料灭菌：□是 □否 穿刺部位：□锁骨下静脉 □股静脉 导管：□抗菌定植导管 □普通导管 透明贴膜更换时间：□7天 □大于7天 应急置管48小时更换：□是 □否 导尿管相关泌尿系感染危险评估： 适应症：□有 □无 会阴消毒方法：□正确 □错误 集尿袋高度：□高于膀胱水平 □低于膀胱水平 引流系统密闭性 ：□好 □差 会阴护理：□无 □1次/日 □2次/日 尿管及尿袋更换时间：□1次/1周 □1次/2周 评估日期： 评估人 ： 科室负责人：
手术室医院感染危险因素评估
区域划分： □规范 □欠规范 更衣流程：□规范 □欠规范 更衣流程：□规范 □欠规范 人员外出更衣： □是 □否 手术室环境因素 空气： 门户过多开启 □是 □否 人员走动频繁： □是 □否 连台手术之间消毒： □是 □否 物表擦拭： □1次/每日 □ 2次/日 污染后及时处理： □是 □否
术前处置 备皮方式： □清洁 □刮毛 开放性伤口： □是 □否 外科洗手 洗手时间： □﹤5分钟 □﹥5分钟 手刷、擦手巾高压灭菌：□是 □否 外科手消毒剂：□合格 □不合格 术前住院时间：﹥5天 ﹤5天 手术时间：﹥3h例数 例 术前用药：2h﹤用药时间﹤0.5h 例 术区皮肤消毒情况 消毒范围：□规范 □欠规范 皮肤消毒剂：□合格 □不合格 无菌技术操作 规范穿手术衣、戴手套：□是 □否 术野清洁干燥： □是 □否 污染标本分开放置：□是 □否 手套破损及时更换： □是 □否 器械清洗流程：□规范 □欠规范 器械灭菌：□合格 □不合格 内镜消毒： □规范 □欠规范 包布清洗：□1次/周 □ /1次月 外来器械清洗灭菌流程：□规范 □欠规范 评估日期： 评估者： 科室负责人：
环境安全与医院感染风险评估表
评估区域：
评估内容 1.环境设施 1.1地板 • 有无裂缝? • 有无污物? • 有无污渍? • 有无湿滑? 巡查日期 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 巡查结果 跟进结果(含被反馈的当事人/部门主管) 1.2墙壁 • 有无裂缝? • 有无积灰？ • 有无污渍？ • 有无蜘蛛网、死昆虫？ 1.3天花 • 有无裂缝? • 有无积灰？ • 有无污渍？ • 有无蜘蛛网、死昆虫？ 1.4风口 • 有无积灰？ • 有无污渍？ • 有无蜘蛛网、死昆虫？ • 有无滴水？ 1.5灯罩 • 有无污渍？ • 有无积灰？ • 有无蜘蛛网、死昆虫？ 1.6物体表面 • 有无污渍？ • 有无积灰？ 1.7高挂管道、电视机 • 有无污渍？ • 有无积灰？ • 有无蜘蛛网、死昆虫？ 1.8电梯 • 有无污渍？ • 有无积灰？ • 有无异味？ • 有无蜘蛛网、死昆虫？ 2.生活垃圾/医疗废物及锐器处置
• 处置是否按要求? •储存容量是否≤75%(容量<75%时,是否24h内清运)? • 锐器盒是否重复使用? • 锐器盒是否在专业的危险物品处理点处理? 3.洗手间-----洗手盆、喷淋、厕所 • 防水玻璃胶条有无发霉？ • 有无积灰？ • 有无异味？ • 有无污渍？ 4.卫生洁具 • 有无专室专用并标记？ • 抹布、拖把及其他用品有无悬挂并有间隙？ • 放置是否遵循上洁下污原则？ • 洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？ 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 5.个人防护设施 5.1洗手 • 洗手指征是否熟悉？（在给病人之间进行治疗或服务时是否洗手） • 洗手是否按“六步法”进行？ • 干手是否规范？ 5.2 是否知道戴手套的双向防护用适用范围？ 5.3 是否知道口罩的正确使用？ 5.4 是否知道护目镜/防护面罩适用范围及消毒方法？ 5.5 是否知道隔离衣的适用范围和穿脱方法？ 5.6 是否共用防护面具？ 6.被服（含病人和医务人员）
• 病床被服是否干净？ • 脏被服是否在规定地点清点？ • 脏被服是否存放在规定的容器内？ • 脏被服是否露出容器外和堆放在容器外或堆在地上？ • 特殊感染被服是否标记？ •脏被服是否分类？ •洗衣 •是否分类、分机、分锅清洗被服？ •清洁被服是否分区、分类存放？ 发现的隐患
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
院感办签名/日期
