·２１５６· 光明中医２０１１年１Ｏ月第２６卷第ｌ０期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ 糖尿病足坏疽的临床分类治疗 艾明瑞 李 治 郝 琳 于亚娜 摘要：糖尿病足坏疽是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成或深部组 织破坏，其属中医“消渴病”－ｔ“痹”－ｔ“脱疽”等范畴。在临床中，糖尿病足坏疽按性质分类，分为干性坏疽、湿性坏疽、混合性坏疽三 类，按此种分类方法对其进行治疗，取得较好的效果，同时通过对糖尿病足坏疽治疗的临床实践，而得出相应体会。 关键词：糖尿病足坏疽；临床分类；综述 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１１．１０．１２５ 文章编号：１００３—８９１４（２０１１）一１０—２１５６－０３ 糖尿病足坏疽是指糖尿病患者由于合并神经病变 及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃 木、酸痛、间歇性跛行，静息痛，患足肌肉明显萎缩，皮 肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，足背动脉搏 疡形成或深部组织破坏¨ ，其属中医“消渴病”、“痹”、 “脱疽”等范畴。糖尿病足坏疽是糖尿病的严重合并 症之一，临床多见，预后较差，往往导致截肢、截趾 动消失，皮肤损伤感染化脓，局部常有红、肿、热、痛，功 能障碍，严重者伴有全身不适，毒血症或败血症等。 （３）混合性坏疽：糖尿病足患者混合性坏疽较干 性坏疽稍多见，约占糖尿病足患者的２０％。此型坏疽 是微循环障碍和小动脉阻塞两类病变并存，既有肢端 的缺血干性坏死，又有足和（或）小腿的湿性坏疽。因 （指），据相关文献报道，高致残率是糖尿病足坏疽突 出的特点 ，其在许多国家已经是截肢的首位原 因 。为提高临床疗效，沧州中西医结合医院周围血 管外科根据糖尿病足坏疽情况进行临床分类治疗，取 得满意疗效，具体如下。 １性质分类 肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏 疽，而另一部分合并感染化脓 。临床特点为：混合 性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同 一糖尿病足坏疽按临床性质分类分为３种：干性坏 疽、湿性坏疽和混合性坏疽 。（１）干性坏疽：糖尿病 个肢端的不同部位，混合性坏疽患者一般病情较重， 溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足，感 染重时可有全身不适、体温及白细胞增高、毒血症或败 血症发生 。 ２分类治疗 患者的足部干性坏疽较少，仅占糖尿病足的５％。此 型病变基础是小动脉闭塞所致缺血性坏死，多发生在 糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重 狭窄，或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或 骤然中断，但静脉血流仍然通畅，造成局部组织液减 少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生 干性坏死 ｊ。临床特点为：患肢发凉、怕冷、麻木、酸 痛、间歇性跛行，静息痛，患足肌肉明显萎缩，皮肤干 燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，足趾红肿胀、溃烂 坏死，或足趾发黑、干瘪，足背动脉搏动消失等。 （２）湿性坏疽：是糖尿病足中较为常见的足部坏 死现象，约占糖尿病足的７５％，此型病变基础是微血 管基底膜增厚所致微循环障碍。由于糖尿病患者的血 ２．１全身的治疗 ①控制血糖，严格糖尿病饮食， 轻度及部分中度患者仅口服降糖药，若口服降糖药不 能控制血糖可用胰岛素控制，尽量使餐前血糖控制在 ８ｍｍｏｌ／Ｌ、餐后２小时１０ｍｍｏｌ／Ｌ以下；②抗感染：一般 早期即采用静滴广谱抗生素，亦可根据创面分泌细菌 培养结果选用敏感的抗生素；③改善微循环：一般可给 予阿司匹林肠溶片，也可静滴红花注射液、血塞通注射 液、川芎嗪注射液等以起到扩张血管、溶栓抗凝作用， 治疗过程中应注意患者症状及复查凝血指标；④营养 神经¨引：一般静脉滴注或穴位注射甲钻胺，或静滴肌 管硬化、斑块已形成，肢端神经损伤，血管容易闭塞，同 时微循环受到破坏，坏死组织的代谢物无法排出，长久 堆积后，病变组织严重菌感染，形成局部组织肿 氨肽苷等；⑤支持疗法：部分患者全身情况较差，严重 营养不良，可给予白蛋白、能量合剂或输入新鲜血浆 等，并纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 ２．２局部创面的处理 胀，有些足部发展呈暗绿色或污黑色，由于菌分解 蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，糖尿病足患者身上很容 易发出恶臭味 。临床特点为：患肢发凉、怕冷、麻 ２．２．１对于干性坏疽，多是以缺血为主的创面，原则上 都要清创，但不能急功近利，而是外用中药散剂（院内制 剂）使其创面保持干燥，待肢体远端供血改善后，且坏死 作者单位：河北医科大学附属沧州中西医结合医院（沧州０６１００１） 组织与正常组织界面清楚后再行截趾（肢）手术。 光明中医２０１１年１０月第２６卷第１Ｏ期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ ·２１５７· 病案：刘某，男，８４岁。多饮多食伴消瘦３年。左 温低，足背动脉搏动减弱，右足第５趾缺如，可见溃疡， 少量脓性渗出，触痛明显。诊断：糖尿病足——混合性 足第１趾皮肤变黑半个月人院，既往高血压病史１０ 年。查：即刻血糖１７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，血压１８０／１００ｍｍＨｇ， 坏疽。患者经过促进侧支循环药物治疗后，观察局部 血供尚可，给予清创，清除死骨，治疗近２个月完全愈 合。 左足第１趾皮肤变黑，局部少量渗出，无味，皮温低，足 背动脉未触及搏动。诊断：糖尿病足——干性坏疽。 给予抗感染、降糖、降压、改善微循环等治疗，同时中药 病案：李某，女，６９岁。左足趾皮肤变黑伴疼痛１ 个月入院，既往高血压病史１Ｏ年。查：即刻血糖 ２１．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ，血压２００／１００ｍｍＨｇ，左足肿胀，第３、４、５ 给予龙竭散（院内制剂）外敷，坏疽渗出很快减少，呈 干性坏疽，疼痛减轻，经过治疗一个月后，坏死组织与 正常组织分离清楚，皮温接近正常，行截趾术后完全愈 趾皮肤变黑，局部少量渗出，无味，皮温低，足背动脉未 合。 病案：于某，男，６８岁。主因右足趾变黑伴疼痛２ 个月入院。既往糖尿病病史１０年。查：右足第２趾皮 肤变黑，局部少量渗出，无味，皮温低，足背动脉未触及 搏动。诊断：糖尿病足——干性坏疽。人院后继续外 用粉散剂Ｉ号（院内制剂）保持干性坏疽，待坏死组织 与正常组织分离清楚，皮温接近正常，行截趾术后完全 愈合。 ２．２．２ 对于湿性坏疽，多是以感染为主的创面，首先 清创引流，清除坏死组织，包括坏死的骨质、肌腱 等 。清除坏死肌腱时，应沿肌腱方向切开腱鞘，充 分引流，切口尽量避开足的承重摩擦部位及足底血管、 神经走行即顺行切开 ，对于创面上的一些坏死筋 膜、肌腱组织不必强求一次清除，日后对一些有碍于肉 芽、上皮生长的组织逐步修除，敞开换药。清创后仍有 坏死组织不脱者，外用化腐生肌散（赤石脂、乳香、没 药、血竭等），清除坏死组织；创面脓腐祛除后，外用生 肌膏以生肌敛疮；肉芽组织好转后，可予以点状植 皮 ． 以促进创面愈合。 病案：李某，男，６８岁。糖尿病史１１年，左足破溃 ３天人院。查：即刻血糖２０．４ｍｍｏｌ／Ｌ，左足外侧可见 一红肿区域，挤压大量渗出，味臭，皮温高，足背动脉可 触及搏动。诊断：糖尿病足——湿性坏疽。给予抗感 染、降糖、降压、改善微循环等治疗。同时中药给予清 创，用双氧水、０．５％甲硝唑液冲洗创面，外用化腐生肌 膏治疗，逐渐完全愈合。 病案：张某，男，６７岁。主因左足溃烂１０天人院。 既往糖尿病史７年，查：左足肿胀，皮温高，可触及波动 感，味恶臭，足背动脉可触及搏动。诊断：糖尿病 足——湿性坏疽。人院当天给予清创引流，将坏死组 织清除干净后无菌换药后逐渐愈合。 ２．２．３对于混合性坏疽，则根据感染和缺血情况，若 以感染为主，仍需及时切开引流；若以缺血为主，则先 让湿性坏疽转为干性坏疽，待缺血改善后再行清创术。 病案：周某，男，５９岁。因右第５趾截趾术后１个 月不愈合入院，既往糖尿病史５年，查：右足皮色红，皮 触及搏动。诊断：糖尿病足——混合性坏疽。给予抗 感染、降糖、降压、改善微循环等治疗，同时中药给予龙 竭散（院内制剂）外敷，坏疽渗出很快减少，呈干性坏 疽，疼痛减轻，经过治疗１０天后，坏死组织与正常组织 分离清楚，皮温接近正常，行截趾术后无菌换药至完全 愈合。 ３体会 ３．１对于干性坏疽①必须戒烟 ，低盐低脂饮食， 因为吸烟导致动脉痉挛加重远端缺血，而高盐高脂饮 食使血压升高，从而造成血管内皮损伤加重硬化斑块 形成 。②尽量少活动，最好一直在床上，有些患者 行走反而疼痛减轻，或者认为行走能治病，恰恰相反， 行走由于重力作用加重肢体远端缺血从而加速坏疽出 现。③注意患足保暖¨ ，但不能洗热水澡或者直接 敷热水袋，外热虽然能缓解冰凉的肢体，缓解疼痛，但 是加速坏疽形成，得不偿失，只需要盖厚被子，穿厚袜 子。④不要吃安眠药或者止疼药物，患者长时间口服 大剂量止痛药物，会造成胃肠道溃疡，最后饮食越来越 差。⑤不要用手搓或掐患肢，由于缺血，患者喜抱膝而 坐，习惯用手搓或掐患肢，这样做仅靠外力将缺血的肢 体改善血供，但加速坏疽出现。⑥不要听信中药偏方， 或者外敷膏药，中药偏方延误最佳治疗时间，耽误病 情，外用膏药造成感染，使干性坏疽变为湿性坏疽从而 病情恶化。⑦不要盲目针灸治疗，由于局部缺血，针刺 后坏疽沿针眼蔓延从而增大坏死范围。⑧不要修指 甲 ，由于远端缺血，指甲向肉里生长，疼痛加重，修 指甲后容易造成感染而加重坏疽。⑨当出现分泌物时 应给予相应抗生素。 ３．２对于湿性坏疽采用“煨脓长肉”换药法 ：是 指在疮面愈合的后期阶段，运用外敷中草药膏（院内 制剂），经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部的气血 通畅，增强其防御能力，使创口脓液渗出增多，载邪外 出，从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐 拔毒，增加局部脓液的渗出；二是渗出的脓液有助于创 面肉芽、皮肤的生长，祛腐生肌。 ·２１５８－ 光明中医２０１１年１０月第２６卷第ｌＯ期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ ３．３对于混合性坏疽我们经常采用“蚕食法” 即 换药时将坏死组织分期分批进行清除。具体方法是： 远端坏死组织先清除，近端的后清除；疏松的坏死组织 先清除，牢固的后清除 ；软组织先清除，死骨后清 除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明 显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。 溃疡创面只要有足够的血液供应，无感染和坏死，敷料 无刺激性且湿润、透气，肉芽组织就会迅速生长，加速 创口的愈合 ３．４对于血管病变严重者在保守治疗的基础上，应 行血管重建术 。其方法有：血管搭桥术、动脉内膜 切除术、经皮血管腔成形术 等。对于坏疽患者在休 息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应 果断截肢，截肢前最好行血管造影以决定截肢平面。 ３．５患肢锻炼 指导患者做患肢运动练习，是促 进患肢血液循环的有效方法。作法是：患者仰卧，先抬 高患肢至４５。，维持１～２ｍｉｎ，然后坐起垂足于床边２— ５ｍｉｎ，并做踝足部旋转和伸屈活动１０余次，再仰卧床 上休息２ｒａｉｎ。静脉回流障碍引起的溃疡，卧床时抬高 患肢，并可在床上做踝关节背屈、旋转和小腿屈伸运 动，以发挥下肢肌肉泵的作用，促进静脉回流，必要时 可用弹力绷带或穿弹力袜，有利于促进静脉回流。 在实践的过程中体会到，中西医结合内外并重施 治 、整体综合治疗与调护是治疗此类疾病的有效措 施。根据治病必求于本和标本兼顾的原则，积极治疗 原发病，是防止糖尿病足溃疡及坏疽复发的关键；避免 截肢以及防止、延缓缺血性血管病变是处理糖尿病足 坏疽的目标。虽然动脉阻塞加重到一定程度就不可避 免地引起截肢，但是，我们相信，通过加强对有危险因 素的足的预防性保护，截肢是可以被推迟的，这对糖尿 病足坏疽患者生活质量来说，将具有重大意义。 参考文献 ［１］ Ｓｕｅｋｉ Ｈ．Ｆｕｒｕｋａｗａ Ｎ，Ｈｉｇｏ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅＩＴｎｅｏｕ８ ｓｋｉｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｓｋｉｎ ｕｌｃｅｒｓ ｏｎ ｔｈｅ ｆｅｅｔ ｉｎ 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间的宠辱冷暖之间，饮食奇珍怪味，让柔弱的身体罹患严重的 疾病，这些都是不知轻重、不辨好歹、不知量力的行为，而只有 知道摄养之道才是治疗的根本办法。 ——《中华经典养生名方录》
