区〔市〕县卫健行政部分/申报单元〔盖章〕：
报考级别： 报考类别： 人数： 序号 注释：
1、报考类别指：临床、口腔、公共卫生、中医、中西医结合 2、报考级别指：执业医师或助理执业医师
3、本表按类别和级别别离填报〔即：不异的类别和级别填在同一张表上〕
年月日
姓名 性别 工作单元 最高学历 毕业学校及专业 备注
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