Ｉｊ０ｉＩ固ｃ２０ 。１ ３ Ｎ。Ｏ ．２；。８ 。 。 ． 。 。 临床医学 颈动脉狭窄与颈动脉内膜剥脱术 王涛 聊城市第三人民医院神经外科，山东聊城２５２０００ 【摘要】目的探讨颈动脉内膜剥脱术（ＣＥＡ）治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效及安全性。方法选取２００８年２月一２０１３ 年２月该院采用ＣＥＡ治疗的６５例颈动脉粥样硬化性狭窄患者临床资料，所有患者均根据其临床表现、经颅多普勒超声 （ＴＣＤ）、数字减影（ＤＳＡ）、ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）等检查证实为缺血性脑卒中。结果①手术均获成功，围手术期无死亡病例。全部 有症状患者以及部分脑卒中后遗症患者临床症状均有不同程度改善，ＴＣＤ显示脑血流量明显提高，ＣＴＡ显示颈动脉狭窄明 显改善或消失；②术后出现伸舌歪斜４例（６．２％），颈部血肿１例（１．５％），保守治疗后缓解；③随访６个月～５年，结果显示６５ 例患者仅有５例再次发生脑缺血，给予针对性的处理后恢复。结论ＣＥＡ是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的安全有效方案，改 善患者的临床症状、降低术后患者脑缺血的发生率，提高患者的生活质量，具有十分重要的临床意义。 【关键词】颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；缺血性脑卒中；临床疗效；安全性 【中图分类号】Ｒ７４３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—０７４２（２０１３）１０《ａ）一００７２—０２ 颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的一种脑血管疾病，也 是缺血性脑血管疾病发作的重要危险因素之一Ⅲ，并随着狭窄的 加重。发生脑卒中的几率极高，导致偏瘫或死亡。目前的研究表 卒中后遗症１２例（１８．５％）：患侧肌力３级７例，２级３例，１级２ 例。另有１３例（２０．０％）无明显脑缺血症状。伴发疾病：下肢动脉 粥样硬化１３例（２Ｏ．０％），冠心病６例（９．２％），高血压１８例 （２７．７％），糖尿病５例（７．７％）。 １．４手术方法 明．颈动脉内膜剥脱术（ＣＥＡ）对预防和治疗颈动脉粥样硬化性狭 窄具有良好效果。但对于ＣＥＡ的手术指证以及安全性仍存在争 议翻。该研究就该院２００８年２月一２０１３年２月期间确诊的６５例 颈动脉粥样硬化性狭窄患者进行回顾性分析，旨在探讨ＣＥＡ对 所有患者均经神经内科保守治疗１￣２周，待疴隋稳定后行ＣＥＡ 治疗。气管插管全身麻醉。常规消毒、铺巾。沿胸锁乳突肌前缘 颈动脉狭窄的临床疗效及安全性，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料 斜切口，锐性分离显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉（注意避免 损伤喉返神经、迷走神经、舌下神经等 ）。用１％＊ｌＪ多卡因２ ｍＬ 选取采用ＣＥＡ治疗的６５例颈动脉粥样硬化性狭窄患者，男 ４３例，女２２例；年龄３９—７９岁，平均（６２．５￣５．８）岁。所有患者均根 据其临床表现、经颅多普勒超声（ＴＣＤ）、数字减影（ＤＳＡ）、ＣＴ血管 造影（ＣＴＡ）等检查证实为缺血性脑卒中。病程２个月一５年，平均 （７．１￣２－３）个月。单侧狭窄４９，双侧狭窄１６例。按ｍＲＳ评分标准： ４分１１例（１６．９％），２分２４例（３６．９％），１分３０例（４６．２％）。 １．２入选与排除标准 做浸润麻醉以封闭颈动脉窦。术中持续监测颅内血流情况及有 无血栓脱落，再考虑是否建立术中转流旧。该组有３例（４．６％）因 合并前后交通支不开放使得阻断动脉血流后血流速度大幅降低 （≥５０％）而应用腔内分流管（Ｓｈｕｎｔ）。近端横断颈总动脉硬化斑 块，向颈外及颈内远端剥离，止菲薄内膜处予以横断。如出现远 端内膜游离，可用７－０ Ｐｒｏｌｅｎｅ线固定颈内动脉内膜残缘，以防止 颈内动脉内膜内翻导致术后动脉狭窄或闭塞［７１。确认腔内斑块清 依据北美颈动脉内膜剥脱试验（ＮＡＳＣＥＴ）标准［３－４１。（１）入选标 准：①年龄１８岁以上；②单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄；③ 有症状性颈动脉狭窄程度７０％以上．或无症状性颈动脉狭窄程 度７０％以上，但患者及家属有强烈要求。（２）排除标准：①过去７ｄ 除干净无误后，用肝素盐水冲洗术野，６－０ Ｐｒｏｌｅｎｅ线缝合动脉壁 切口，排气后打结。对于颈内动脉残腔直径在５ ｌｎｍ以上的患者， 可使用隐静脉片予以补片成型。彩超确认颈部血管通畅且止血 满意后，常规留置引流管。术后密切监测患者生命体征、瞳孔及 神智情况。术后４ ｈ开始抗凝，同时常规应用２０％甘露醇１２５ ｍＬ、 地塞米松１０ ｍｇ预防脑水肿。 １．５统计方法 内有急性脑梗死发作；②颈动脉完全闭塞；③严重出血倾向；④ 同侧颈动脉多部位狭窄，且远端狭窄手术无法达到；⑤合并有颅 内动脉瘤，并有破裂的威胁；⑥严重手术禁忌症；⑦合并其他恶 性疾病，预期存活不足１年；⑧高龄（／＞８０岁），不适合手术者。 １．３临床表现 该研究所得数据应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件进行分析处理，计 量资料以（ ±５）表示，结果采用ｔ检验，计数资料采用）（２检验。 ２结果 ２．１临床疗效 ６５例患者中，有脑缺血症状５２例（８０．０％），其中伴有严重头 晕、头痛等症状１５例（２３．１％），轻微头晕、头痛２８例（４３．１％），脑 ［作者简介】王涛（１９７７一），男，山东聊城人，主治医师，本科，主要从事神经 外科各种疾病的临床诊治和研究。 ７ ２ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 手术均获成功，围手术期无死亡病例。全部有症状患者以及 部分脑卒中后遗症患者临床症状均有不同程度改善，ＴＣＤ显示 临床医学 脑血流量明显提高，ＣＴＡ显示颈动脉狭窄明显改善或消失，见 图１。其中，１２例脑卒中后遗症患者中，肌力增加５例，语言表达 Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉ ｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ口固 —■■■誓＿ 通效果好，操作简单，经济实用等特点㈣。该研究中，６５例手术均 获成功，围手术期无死亡病例。全部有症状患者以及部分脑卒中 较术前清晰３例。另有４例无明显变化。见表１。 表１ ６５例颈动脉狭窄临床症状改善情况 图１ ＣＥＡ治疗前后患者颈动脉狭窄情况对比 ２．２手术并发症 该组６５例，术中舌下神经损伤５例（７．７％），术后出现伸舌 歪斜４例（６．２％），其中３例（４．５％）症状在３—７ ｄ内自行缓解恢 复，另有１例（１．５％）予以激素治疗１４ ｄ好转；发生颈部血肿１例 （１．５％），保守治疗后缓解。 ２．３预后情况 电话随访６个月～３年，平均（１８．２＋４．１）个月，结果显示６５例 患者仅有５例再次发生脑缺血，给予针对性的处理后恢复。 ３讨论 近年的临床流行病学研究发现 ，脑缺血血管病变的发生率 与死亡率趋逐年上升，颈动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中的 重要原因之一。学界普遍认为 ，脑缺血颈动脉血管病变的病理 改变与非脑缺血病变相似，但脑卒中患者的颈动脉粥样硬化发 生率更高，进展更快，且病变多在疾病早期出现，累及下肢动脉。 结合该研究结果，６５例颈动脉狭窄患者中，有５２例（８０．Ｏ％）有不 同程度的脑缺血症状。说明颈动脉狭窄发生脑缺血的几率较高。 这与文献报道相符。 颈动脉粥样硬化性狭窄的外科治疗在国外已经普及，但目 前国内仍以保守治疗为主ｌｌｏｌ。随着近年神经介入技术的不断成熟， 颈动脉支架置人术开始在部分城市医院应用并普及。但术后发 生栓子脱落的风险较高，且费用昂贵＿ｌ】１。ＣＥＡ对预防和治疗颈动 脉粥样硬化性狭窄的疗效在国外已经得到证实，具有颈动脉疏 后遗症患者临床症状均有不同程度改善，ＴＣＤ显示脑血流量明 显提高，ＣＴＡ显示颈动脉狭窄明显改善或消失。说明该手术治疗 的有效性。术后出现伸舌歪斜４例（６．２％），颈部血肿１例 （１．５％），保守治疗后缓解。随访６个月～５年，有３例（５．０％）于术 后６～１４个月出现不同程度的颈动脉再狭窄，均发生在未行补片 治疗的患者中，４例（６．７％）术后死亡，其余患者术后生活质量得 到显著改善。说明该手术治疗的相对安全性及良好预后性。需要 指出的是，该研究实验所选取的样本较小。且具有较大个体差异 性，各个医院及科室的设备、技术水平不同，临床实践操作应结 合实际综合考虑，严格掌握手术指证，将手术风险降低最低。 综上所述，ＣＥＡ是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的安全有效 方案，改善患者的临床症状、降低术后患者脑缺血的发生率，提 高患者的生活质量，具有十分重要的临床意义。 【参考文献】 【１］孙岩，张十一，刘洋，等．颅外段颈动脉狭窄的手术治疗ｆＪ】．中国普通 外科杂志，２０１１，２０（１ ２）：１３８３—１３８５． ［２】包文，管圣，段永亮，等．颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄１１６例［Ｊ］ ．中华普通外科杂志，２０１２，２７（９）：７６２—７６３． 【３］张勤奕．颈动脉内膜剥脱术与卒中预防［Ｚ】．第八届中国国际血管医学 大会（ＣＣＶＭ２０１１），北京，２０１１． ［４］乔彤，刘长建，黄佃，等．动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄１７９例临床 分析Ｌ刀．中国实用外科杂志，２０１２，３２（８）：６５９—６６１． ［５］谷涌泉，郭连瑞，齐立行，等．颈动脉内膜剥脱术在颈动脉硬化性狭窄 患者中的疗效［Ｊ】．中华医学杂志，２０１１，９１（４５）：３１９７—３２００． ［６】王晨，张学军，罗军，等．颈动脉内膜剥脱术在防治缺血性脑卒中的临 床分析【Ｊ】＿局解手术学杂志，２０１２，２１（５）：５１１－５１２． 【７］王飞．颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄的几个重要问题［Ｊ］． 外科研究与新技术，２０１２，１（１）：２３—２６． ［８】陈大普，韩宏杰．颈动脉内膜剥脱术２４例临床分析［Ｊ］．中国实用神经 疾病杂志，２０１１，１４（２３）：２８—３１． 【９】卫志庆，杨其鹏，黄佃，等．颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架置入术治 疗颅外颈动脉硬化狭窄术后早期并发症比较［Ｊ】．中国修复重建外科 杂志，２０１１，２５（３）：３３７—３４０． 【１Ｏ】Ｃｈａｎ ＡＷ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ ｏｎ ｃａｒｏｔｉｄ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｎｅｅｄ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ．Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ， ２０１０，２２（８）：３８６—３９０． ［１ １】Ｓｈａｋｈｎｏｖｉｃｈ Ｉ，Ｋｉｓｅｒ Ｄ，Ｓａｔｉａｎｉ Ｂ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｄｕｐｌｅｘ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇＴａｐｈｙ ｉｎ ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ｍｏｄｅｒａｔｅ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｄ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，４４（６）：４８３－ ４８８． ［１２】Ｎ．Ｓｈｏｂｈａ ＭＡ，Ａｌｍｅｋｈｌａｆｉ Ａ，Ｐａｎｄｙａ ＰＬ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｏｔｉｄ Ｓｔｅｎｔｉｎｇ Ｉｎ Ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｓｔｅｎｏｓｉｓ：Ｔｈｅ Ｃａｌｇａｒｙ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｃａｎａ－ ｄｉａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，２０１０，３７（５）：５６８—５７３． （收稿日期：２０１３—０８—２７） Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ中外医疗 ７ ３
