第二章 外科无菌技术 发表日期：2009年2月9日 已经有321位读者读过此文 第一节：无菌技术与无菌观念 外科无菌技术：为防止微生物对人体污染所采取的一切措施统称为无菌技术。包括消毒、灭菌。严格的操作规程和管理制度四个方面。 消毒：能将物品上致病微生物消灭的措施。不包括芽孢。 灭菌：能彻底消灭物品上的一切微生物的措施。包括芽孢。 无菌观念：在从事诊断医学检查、治疗和护理病人的活动中，医务人员时刻具有防止因操作造成的外环境微生物污染受诊疗者的总意识。 第二节：手术野污染的预防 手术野：又称手术区,指手术可能波及的范围。 手术野污染的的五个途径：①手术器械物品、②手术人员的手臂、③病人手术区域的皮肤、④感染病灶或空腔脏器的内容物、⑤手术室的空气。 一、手术器械物品的处理 （一）、高温灭菌法 目前常用煮沸灭菌法和高压蒸汽灭菌法。 1、煮沸灭菌法：适用于金属器械、玻璃及橡胶类等耐热耐湿度的物品。煮沸至100℃、15-20分钟。 2、高压蒸汽灭菌法：最普遍、效果最可靠的方法。104.-137.3KPa、121-126℃、30分钟。注意事项有9项。(每磅平方英寸 lb/in2) （二）、化学消毒灭菌法 适用于锐利器械、内镜、塑料导管等不宜高温灭菌的物品。见表2-1 如①戊二醛溶液浸泡灭菌：2%的溶液，浸泡30分钟可消毒，浸泡10小时可灭菌。②乙醇溶液浸泡消毒：70%，30分钟。 浸泡消毒的注意事项有5项。 二、手术人员的无菌处理 手术人员的术前准备：主要包括一般准备、手和前臂皮肤的消毒、穿无菌手术衣和戴无菌手套。 1．手术人员进人手术室后，必须更换手术室的专用鞋和手术衣、裤，以免将外部灰尘带入手术室内。 2．尽可能更换内、外衣，不换者，应避免将衣领、衣袖外露。洗手衣下襟应放在裤内，防止衣着宽大影响消毒隔离,上衣袖口平上臂上l／3。 3. 戴好手术室专用帽子、口罩，帽子完全遮住头发，口罩必须遮住口鼻。 4．修剪指甲，并除去甲缘下积垢。戴眼镜者可用肥皂液涂擦镜片后再擦干，以免呼出的热气上升使镜片模糊。 5．手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染以及患呼吸道感染者不能参加手术。 6. 穿戴手术室着装者，不得离开手术室。外出时，必须更换外出衣及室外鞋。 （一）洗手前的准备 （二）手臂的清洁和消毒 在人体皮肤上存有大量微生物，尤其在皮肤皱折处及甲沟缘处更多，因此，手臂的消毒非常重要。刷手的目的是去除手和手臂皮肤上的暂存菌及部分常存菌，防止术后感染。 据研究，先用肥皂水洗净手，再按刷手法用肥皂水刷洗1分钟，可以除去97％皮肤暂存细菌，连续2～4分钟可以除尽，可见这种刷洗清洁法颇有意义。但肥皂水刷洗法对皮肤常存细菌的清除，则是按一定的对数比例递减，6分钟刷洗可减少l/2，10分钟刷洗可减少2/3。因而，此法必须继以酒精等消毒，使皮肤常存细菌在较短时间内消灭。 洗手消毒的基本步骤：首先清洗自手指到肘上10cm的皮肤，使表面(包括指甲缘)清洁无污；其次擦干皮肤以免影响消毒剂的效能；然后用消毒剂涂擦(或浸泡)。 1.肥皂刷洗酒精浸泡法 该法分二个步骤。第一步主要是刷洗，参加手术人员先用肥皂做一般清洗手臂，可初步除去油垢皮脂，继用无菌毛刷蘸上消毒肥皂液，刷洗手及前臂、流水冲净，如此反复三遍，时间约10分钟。然后用灭菌巾依次由手部向上臂擦干。第二步用70％酒精液浸泡5分钟，进一步脱脂，可使皮肤细菌数减少到2％。泡手毕，手要保持拱手姿势，待酒精自行挥发。具体步骤如下： （1）用肥皂清洗手臂做一般清洁, 流水冲净。 （2）取第一把无菌洗手刷，蘸灭菌肥皂液洗刷两手臂。洗刷部位分三段：双手、双腕和前臂、双肘和肘上10cm范围。按指尖、指甲下缘、指甲、甲沟、指掌、指内外侧、指间、指背、手掌、手背、腕、前臂、肘、肘上10cm的顺序，左右交替进行。刷洗时要均匀，不得漏刷，动作稍快，并适当用力。每刷一次3分钟左右。 （3）用流水冲净肥皂液(水龙头开关应为长柄以便洗手者用头部自行控制，或设脚踏开关或电感应开关控制水流)。 将双手抬高，手指朝上肘朝下，冲洗时从手开始使水自手部流向肘部。注意肘部的水不可逆流至手部，并勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。 （4）再取第二把无菌刷刷洗，方法如同第一把无菌刷，如此反复刷洗3遍共约l0分钟。 （5）取无菌毛巾擦干手及臂。用无菌毛巾一块擦干双手后对折成三角形，放置于腕部并使三角形的底边朝近端，另一手抓住下垂两角拉紧、旋转、逐渐向近端移动至肘上10cm，再将小毛巾翻折，用同样的方法擦干另一手臂。擦干的目的是避免将水带入泡手桶中使酒精浓度稀释而降低消毒效果。 （6）双手伸入盛有70％酒精的泡手桶中浸泡5分钟。浸泡时要淹没肘上6cm，手指分开，用泡手桶内的纱布(或小毛巾)揉擦双手及前臂，使药液充分发挥作用。浸泡毕，举起双手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中(注意伸入和离开桶时，手或手指不要碰到桶边)，浸泡后的手臂应待其自干，或用酒精桶内的纱布(或小毛巾)轻轻蘸干。 （7）洗手消毒完毕后，保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不能下垂。入手术间时用背部推开门或用感应门，手臂不可触及未消毒物品，否则需重新浸泡消毒。 2．碘伏手臂消毒法 碘伏是聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它能克服碘酊对皮肤的强烈刺激而又具有碘的强烈杀菌作用，是一种广谱杀菌力强的抗微生物制剂。由于它的杀菌是游离碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必须了解其有效浓度。 具体步骤如下： （1）用肥皂液刷洗双手、前臂至肘上10cm约3分钟， 流水冲净。 （2）用无菌巾擦干后，取浸透0.5％PVP—碘的纱布，涂擦手臂，稍干后穿手术衣、戴手套。 3．急诊手术洗手法 （1）戴双层手套法：用肥皂清洗手臂，不需刷手或泡手。戴干手套将干手套上端翻转部展开，盖于腕部，然后穿手术衣将衣袖留在手套腕部外面，再戴一双干手套。 （2）消毒液涂擦法：用3％～4％碘酊涂擦手及前臂后，稍干，再用70％酒精纱布涂擦脱碘后即穿手术衣、戴手套。亦可用1％聚乙烯吡咯酮—碘，涂抹双手及前臂共5分钟，代替刷手。 此方法非危急情况下以不用为宜，注意手套必须完整。 4．注意事项 （1）刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。 （2）冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。 （3）普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。 （4）擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。 （5）经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。 （6）洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。 （7）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。 （三）穿无菌手术衣 （1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。 （2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。 （3）末戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。 （4）手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的‘灭菌水平’。 （四）戴无菌手套： 干手套戴法是： （1）若为经高压蒸汽灭菌的干手套，取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。 （2）提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面。 （3）用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面。 （4）将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。 （5）用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。 （五）连台手术更衣法： （1）如果无菌性手术完毕，需连续施行另一台手术时，若手套未破，可不用重新刷手，仅需70％酒精浸泡5分钟，或取消毒剂3～5ml涂擦双手及前臂，即可穿无菌手术衣，戴无菌手套。 （2）如双手已被污染，或前一次手术为污染手术，则按洗手法重新洗手、消毒手臂。 三、病人手术区的无菌处理 （一）皮肤消毒法 1．消毒方法 （1）检查消毒区皮肤清洁情况。 （2）手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球。（1个纱球蘸3％碘酊，两个纱球蘸70％酒精）。 （3）先用3％碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70％酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。 因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干燥对细菌产生杀灭能力后，应再用70％酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生游离碘的强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥后再脱碘。 目前普遍用0．5％PVP—碘进行手术区皮肤消毒。因为该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此剂消毒时只按上法涂擦两次，不用脱碘即可。 2．消毒方式 （1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。 （2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。 3．消毒原则 （1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。 （2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。 （二）手术区铺巾法 1．铺单目的 除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌区域，以避免和尽量减少手术中的污染。 2．铺单原则 铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量少使切口周围皮肤显露在外。手术区周围一般应有六层无菌巾遮盖，其外周至少有两层；小手术仅铺无菌孔巾一块即可。 3．铺单顺序 先铺四块治疗巾：通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部)，最后铺靠近操作者的一侧（如腹部手术，铺盖顺序先下方、对侧、后上方、本侧或先下方、上方、后对侧、本侧）。再在上方、下方各铺一中单，最后铺盖大无菌单。 4．铺单范围 头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。 （三）切开前消毒及切口緣保护 四、污染手术的隔离技术 五、手术室清洁与消毒 （一）日常清洁与消毒 （二）严重污染手术后的消毒方法 补充内容 一、手术过程中无菌规则 1．严格区分无菌区和非无菌区。穿手术衣戴手套后，脐平面以上，乳腺平面以下，两侧腋前线至胸前区为无菌区；背部，腰以下和肩以上都应视为非无菌区，不能接触。 2．在手术过程中只允许在无菌区操作，接触非无菌区即认为被污染。不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不可伸手自取。坠落到手术台平面以下的器械物品均视为有菌。如器械越过有菌区，应重新灭菌。 3．手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸病人消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉。切口边缘要以干纱布垫或无菌巾覆盖，并用巾钳或缝线固定于皮下，切开皮肤所用的刀、镊，不能再用于深部应更换。(如术前皮肤加贴无菌薄膜者能达到相同的目的可例外)。 4．术中同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，转过身背对背地进行交换，以防触及对方背部有菌区。但绕过器械台时，应面对器械台以减少污染。 5．无菌单因水、脓、血等浸透，已失去无菌隔离作用，应加盖无菌单覆盖。衣袖被浸湿或污染时应更换手术衣或加戴无菌袖套。手套破损或被污染，应立即更换。 6．切开空腔脏器(阑尾、子宫、胃肠、胆道)前，应以纱布保护好周围组织，被污染的器械、纱布应另放一弯盘内，以防止或减少污染。相关部分操作完毕后，所用器械不能再用于处理其它组织。 7．如因故手术需要暂停进行时（如等待病理冰冻切片报告），切口应用无菌巾覆盖。术中进行X线拍片、造影或病人躁动时，应注意保护无菌区不被污染。 8．术中保持安静，不可闲谈与大声喧哗。必要的谈话或偶有咳嗽时，不要对向手术区，以防飞沫污染。口罩潮湿后要更换，出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其它人代为擦去，以免汗液落于手术区内。 9．两台手术同时进行，如手术已开始，则不应互相拿用器械、用品。 10．手术进行中，如需增加器械、物品，应由巡回士用灭菌钳夹持，传送时手不能靠近器械台。 11．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留体腔内，产生严重后果。 12．切开皮肤及缝合皮肤前应用70％酒精涂擦消毒皮肤一次。缝合皮肤后再用70％酒精涂擦一遍，最后覆盖无菌敷料。 13．参观人员离无菌区不可太近(应保持20厘米以外的距离)，也不可站得过高，尽量减少在室内走动和说话，以减少污染机会。有条件的医院应设专门的隔离看台，或采用网络电视教学。 二、手术中的其它注意事项 1．手术人员职责 （1）手术者：对手术负全部责任，安排手术进行程序，并担负主要操作，手术结束后，负责检查手术野无遗留异物后才能关闭切口。确定术后医嘱、书写手术记录。若手术者对该项手术尚无一定的经验时，应在上级医师指导下进行。 （2）第一助手：查对患者的病历，X线片，手术体位，做好切口标志，指导安置患者体位，审核手术器械，负责消毒手术区皮肤，铺无菌巾；协助手术者显露手术野、保护组织、止血、结扎、缝合等。手术完毕后负责包扎伤口。在术者委托下书写术后医嘱、手术记录。遇有特殊情况，手术者因故离去，负责完成手术。 （3）第二助手：协助第一助手进行术前准备，协助显露手术野、擦血、清洁手术区、剪线；术后协助包扎伤口、护送患者。书写病理检查单、化验单等。 （4）第三助手：主要职责与第二助手相同。必要时传递器械，应以器械柄对准手术者手掌轻击，同时应交叉递送，暂不用器械要立即送还器械士。 （5）器械士：负责布置器械台，供给手术过程中所需的器械及敷料，术中送回器械要及时擦干净备用；手术开始前应清点器械、纱布、针线等，手术结束时应核对数目，准确无误后方可关闭切口，最后完成器械、敷料整理及清洁工作。 （6）麻醉医师：维持手术所需要的麻醉深度，随时观察与记录患者一般情况，如呼吸、血压、脉搏、瞳孔等，兼管输血、输液。如有变化，应随时报告手术者，并采取必要措施，术毕待病人清醒后护送患者回病房，并向主管医护人员交待病情及注意事项。 （7）巡回护士：负责检查、供应手术用品，安置患者体位，协助穿、脱手术衣，补充手术所需器械及换盐水，协助输血、输液及联系工作与抢救工作，与器械士共同清点器械、纱布、针线等。 2．手术人员位置 手术者一般站在手术台的右边，第一助手在手术者的对面(手术台的左边)，器械士在手术者的斜对面(第一助手的左边)。 3．参与手术的全部成员是一个统一的整体，必须明确分工，术中密切合作，使手术进行有条不紊。 4．对严重感染手术，如破伤风、气性坏疽、结核病灶清除、绿脓杆菌污染及脓肿切排等用过的器械、手套，用0.5％金星溶液浸泡20～30分钟后洗净再行灭菌，布类物品等应妥善处理，不可随意乱丢，以免引起交叉感染。
