急性冠状动脉综合征患者介入术后急性肾损伤与短期预后的关系

􀅰１５９􀅰论　

　著

(临床研究)

急性冠状动脉综合征患者介入术后急性肾损伤与短期预后的关系

毛　婉ꎬ刘文光ꎬ唐永祯ꎬ马　震ꎬ庄晓赛ꎬ解慧新

　　[摘要]　目的　经皮冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ)可能造成部分急性冠状动脉综合征(ＡＣＳ)患者急性肾损伤(ＡＫＩ)ꎬ从而导致持续性的肾功能障碍ꎮ文中探讨行ＰＣＩ的ＡＣＳ患者ＡＫＩ与短期预后的关系ꎮ　方法　回顾性选择阜阳市人民医院接受ＰＣＩ治疗的３３３例ＡＣＳ患者资料ꎬ并根据ＰＣＩ术后第１~３天血清肌酐水平分为ＡＫＩ组(ｎ＝３８)和非ＡＫＩ组(ｎ＝２９５)ꎮ分析ＡＣＳ患者ＰＣＩ术后发生ＡＫＩ的危险因素ꎬ并对比２组患者术后不良心血管事件发生率和生存率ꎮ采用多因素分析方法确定影响短期生存的危险因素ꎮ　结果　年龄、糖尿病、术前肾功能不全、左心室射血分数(ＬＶＥＦ)、造影剂用量及病变冠状动脉支数是ＰＣＩ术后发生ＡＫＩ的危险因素(Ｐ<０.０５)ꎮ术后１年内ꎬＡＫＩ组和非ＡＫＩ组患者心血管不良事件总发生率分别为２８.９％和５.８％ꎬ差异有统计学意义(χ２＝２０.５８２ꎬＰ＝０.０００)ꎮ全组患者随访时间２.９~１７.２个月ꎬ中位随访时间８.６个月ꎮＡＫＩ组和非ＡＫＩ组术后６个月累积生存率分别为９４.１％和９９.６％ꎬ术后１年累积生存率分别为８４.２％和９６.１％ꎬ两组总生存率差异有统计学意义(χ２＝９.２１６ꎬＰ＝０.００２)ꎮＰＣＩ术后短期生存与ＡＫＩ(χ２＝２０.５８２ꎬＰ＝０.０００)、ＬＶＥＦ(χ２＝９.０５５ꎬＰ＝０.００３)、病变冠状动脉支数(χ２＝５.７４９ꎬＰ＝０.０１６)及术前Ｋｉｌｌｉｐ分级(χ２＝４.８２３ꎬＰ＝０.０２８)有关ꎬ其中ＡＫＩ与ＬＶＥＦ是ＰＣＩ术后短期生存的预测因素(Ｐ<０.０５)ꎮ　结论　ＡＣＳ患者ＰＣＩ术后并发ＡＫＩ提示短期预后较差ꎬ可作为病情评估和危险分层的重要因素ꎮ　　[关键词]　急性冠状动脉综合征ꎻ经皮冠状动脉介入治疗ꎻ急性肾损害ꎻ造影剂肾病ꎻ预后　　[ＤＯＩ]　１０.１６５７１/ｊ.ｃｎｋｉ.１００８￣８１９９.２０２０.０２.０１０

　　[中图分类号]　Ｒ６０４　　　[文献标志码]　Ａ　　　[文章编号]　１００８￣８１９９(２０２０)０２￣０１５９￣０５

Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙａｎｄｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ

ＭＡＯＷａｎ１ꎬＬＩＵＷｅｎ￣ｇｕａｎｇ１ꎬＴＡＮＧＹｏｎｇ￣ｚｈｅｎ２ꎬＭＡＺｈｅｎ１ꎬＺＨＵＡＮＧＸｉａｏ￣ｓａｉ１ꎬＸＩＥＨｕｉ￣ｘｉｎ１

(１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＦｕｙａｎｇＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＦｕｙａｎｇ２３６０００ꎬＡｎｈｕｉꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＮａｎｆａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＧｕａｎｇｚｈｏｕ５１０５１５ꎬＧｕａｎｇ￣ｚｈｏｕꎬＣｈｉｎａ)

　　[Ａｂｓｔｒａｃｔ]　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ(ＰＣＩ)ｍａｙｃａｕｓｅａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ(ＡＫＩ)ｉｎｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓ

ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒＰＣＩａｎｄｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＣＳ.　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｄａｔａｏｆ３３３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＣＳｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔＰＣＩｔｈａｎｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅꎬｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏＡＫＩｇｒｏｕｐ(ｎ＝３８)ａｎｄｎｏｎ￣ＡＫＩｇｒｏｕｐ(ｎ＝２９５).ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＡＫＩｉｎｐａ￣

基金项目:国家“十三五”精准医学计划重点专项作者单位:２３６０００阜阳ꎬ阜阳市人民医院心血管内科[毛

婉(医学硕士)、刘文光、马　震、庄晓赛、解慧新]ꎻ５１０５１５广州ꎬ南方医科大学附属南方医院心内科(唐永祯)(２０１６ＹＦＣ０９０３１００)

ｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ(ＡＣＳ)ꎬｌｅａｄｉｎｇｔｏｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ.ＴｈｉｓｓｔｕｄｙａｉｍｅｄｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＰＣＩｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄ.Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｗｈｅｔｈｅｒｔｈｅｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｗａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｂｏｖｅ２５％ｄｕｒｉｎｇ１ｓｔｔｏ３ｒｄｄａｙａｆｔｅｒ

ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＣＳａｆｔｅｒＰＣＩｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ.Ａｄｖｅｒｓｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ.Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅａｎｄｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｎｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ.　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｇｅꎬｄｉａ￣ｂｅｔｅｓꎬｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙꎬｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃ￣

ｔｉｏｎ(ＬＶＥＦ)ꎬｃｏｎｔｒａｓｔｄｏｓｅａｎｄｃｏｕｎｔｏｆｌｅｓｉｏｎｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＡＫＩａｆｔｅｒＰＣＩ(Ｐ<０.０５).Ｗｉｔｈｉｎ１ｙｅａｒ

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医学研究生学报２０２０年２月第３３卷第２期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａꎬＶｏｌ.３３ꎬＮｏ.２ꎬＦｅｂｒｕａｒｙꎬ２０２０

ａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙꎬｔｈｅｔｏｔａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓｉｎｔｈｅＡＫＩｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｎｏｎ￣ＡＫＩｇｒｏｕｐｗｅｒｅ２８.９％ａｎｄ５.８％ꎬｒｅ￣ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(χ２＝２０.５８２ꎬＰ＝０.０００).Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ２.９ｔｏ１７.２９９.６％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅ１ｙｅａｒｃｕｍｕｌａｔｉｖｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗａｓ８４.２％ａｎｄ９６.１％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(χ２＝９.２１６ꎬＰ＝０.００２).Ｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒＰＣＩｗａｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＡＫＩ(χ２＝ｍｏｎｔｈｓｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎｆｏｌｌｏｗｕｐｏｆ８.６ｍｏｎｔｈｓ.Ｔｈｅ６￣ｍｏｎｔｈｃｕｍｕｌａｔｉｖｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆＡＫＩｇｒｏｕｐａｎｄｎｏｎ￣ＡＫＩｇｒｏｕｐｗｅｒｅ９４.１％ａｎｄ

２０.５８２ꎬＰ＝０.０００)ꎬＬＶＥＦ(χ２＝９.０５５ꎬＰ＝０.００３)ꎬｃｏｕｎｔｏｆｌｅｓｉｏｎｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ(χ２＝５.７４９ꎬＰ＝０.０１６)ａｎｄｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＫｉｌｌｉｐｇｒａｄｉｎｇ(χ２＝４.８２３ꎬＰ＝０.０２８).ＡＫＩａｎｄＬＶＥＦｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒＰＣＩ(Ｐ<０.０５).　ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡＫＩｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＣＳａｆｔｅｒＰＣＩｈａｓａｐｏｏｒｅｒｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓꎬｗｈｉｃｈｃａｎｂｅｕｓｅｄａｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｆａｃｔｏｒｉｎｄｉｓｅａｓｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ.

　　[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]　ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎻｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎꎻａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙꎻｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙꎻｐｒｏｇｎｏｓｉｓ

０　引　　言

　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎꎬＰＣＩ)　经皮冠状动脉介入治疗ｃｏｒｏｎａｒｙ中１５％~ｓｙｎｄｒｏｍꎬＡＣＳ)是急性(ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙ３５％的患者术患者治疗的主要手段冠状动脉综合征(后出现急性肾损伤(ꎬａｃｕｔｅ但其ａｃｕｔｅ

ｋｉｄｎｅｙ暂的ꎬ但也可能导致持续性的肾功能障碍ｉｎｊｕｒｙꎬＡＫＩ)[１]ꎮ这种损伤通常是轻[１]微、短前ꎬＡＣＳ患者ＰＣＩ术后并发ＡＫＩ的机制尚未完全ꎮ目阐明ꎮ以往大多数学者认为ꎬＰＣＩ术中使用的含碘造影剂是导致ＡＫＩ的主要原因ꎬ即造影剂肾病(造影剂在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管ｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙꎬＣＩＮ)[２]ꎮ高渗性的吸收ꎬ脱水时其肾内浓度增高ꎬ进而导致肾功能损害ꎮ然而近年来的研究表明ꎬ出现ＡＫＩ的原因还与患者血流动力学不稳定和神经￣内分泌系统激活有关ꎬ上述应激反应过程出现内皮素、血管紧张素等血管活性因子大量释放ꎬ引起入球血管收缩和肾髓质缺血、缺氧[２]者介入术后发生ＡＫＩꎮ的危险因素以往研究主要关注[３]ꎻ而关于ＡＣＳ患与患者预后的关系鲜有报道ꎮ鉴于此ꎬ本研究回ＡＫＩ顾性分析行ＰＣＩ治疗的３３３例ＡＣＳ患者临床资料ꎬ对比不同ＡＫＩ情况患者术后不良心血管事件发生率和生存率ꎬ旨在探讨ＰＣＩ术后ＡＫＩ对ＡＣＳ患者预后的预测价值ꎮ１　资料与方法

１.１　研究对象及分组　回顾性分析我院２０１７年１０ＡＣＳ月患者资料—２０１８年ꎬ５月期间接受ＰＣＩ治疗的３３３例型心肌梗死~８９岁ꎬ平均((６５.２±９.４)其中男２０６ＳＴＥＭＩ)患者岁１１５ꎮ例其中急性、女１２７例例ꎬ非ＳＴＳＴꎻ年龄段抬高型段抬高４８急性冠状动脉综合征(ＮＳＴＥ￣ＡＣＳ)患者２１８例ꎻ急

诊ＰＣＩ１７４例、非急诊ＰＣＩ１５９例ꎻ前壁心肌梗死

１７９准:①例经病史、右心室、临床表现及下壁心、辅助检查诊断为肌梗死１５４例ꎮＡＣＳꎬ纳入标诊断标准参照第７版«内科学»ꎻ②根据«中国经皮冠状动脉介入治疗指南(２０１６)»ꎬ具有ＰＣＩ治疗指征[４]①ꎻ③患者及家属签署诊疗同意书ꎮ排除标准:

肾功能不全合并心源性休克ꎻ③无肾功能评估ꎻ②合并需要透析治疗的严重ꎻ④肾移植史ꎻ⑤术前１周内应用肾毒性药物或造影剂ꎻ⑥造影剂过敏ꎻ⑦甲状腺功能异常ꎻ⑧合并恶性肿瘤ꎻ⑨伴有严重的凝血功能异常等介入治疗禁忌ꎮ将所有纳入研究患者根据ＰＣＩ术后第１~３天血清肌酐水平分为ＡＫＩ组和非ＡＫＩ组ꎮ

１.２　ＰＣＩ手术　ＰＣＩ手术使用常规技术进行ꎬ包括经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉支架植入术[５]射液ꎮ(江所有手术均使用非离子造影剂碘克沙醇注苏恒瑞医药股份有限公司ꎬ国药准字Ｈ２０３０１６７５)ꎮ小板、水化等处理参照ＰＣＩ手术具体操作及围手术期抗血«中华医学会心血管病学分会中国ＰＣＩ治疗指南(２０１６)»[６]１.３　观察指标　参照Ｓｉｌｖａｉｎ等[１]ꎮ

方法ꎬＡＫＩ定义为２５％ꎮＰＣＩ术后第１~３天血清肌酐水平较术前升高≥用量、左心室射血分数记录患者性别、年龄(ｌｅｆｔ、疾病史ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ、用药史ｅｊｅｃｔｉｏｎ、造影剂ｆｒａｃ￣ｔｉｏｎꎬＬＶＥＦ)、实验室指标等一般临床资料病变冠状动脉支数ꎻ术前和术后、术前Ｋｉｌｌｉｐ１、２、３分级及ｄ分别监测患者的血清肌酐水平ꎻ术后１年内记录患者不良心血管事件ꎬ不良心血管事件具体包括充血性心力衰竭、心绞痛复发、非致死性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建和心源性死亡ꎮ充血性心力衰竭定义为ＬＶＥＦ≤４５％、利钠肽(ＢＮＰ/ＮＴ￣ｐｒｏＢ￣ＮＰ)心绞痛复发定义为术后再次因冠状动脉供血不足水平升高及心脏结构或功能异常的客观证据ꎻ医学研究生学报２０２０年２月第３３卷第２期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａꎬＶｏｌ.３３ꎬＮｏ.２ꎬＦｅｂｒｕａｒｙꎬ２０２０

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出现的发作性胸痛或胸部不适ꎻ非致死性心肌梗死定义为术后出现冠状动脉持续性缺血缺氧引起的非致死性心肌坏死ꎻ心源性死亡定义为由于心脏原因导致的死亡ꎻ严重心律失常定义为心律失常引起严重的血流动力学改变ꎮ肾功能不全定义为基线内生１.４　随访　所有患者术后１~３个月以复诊或电话方式进行随访ꎮ随访时间从ＰＣＩ术后开始计算ꎬ随访终点为患者死亡ꎬ失访、截至末次随访(２０１９年５月)仍存活以删失数据表示ꎮ

肌酐清除率<６０ｍＬ/ｍｉｎ[５]ꎮ

计学意义(χ２＝２０.５８２ꎬＰ＝０.０００)ꎮ见表３ꎮ

表１　ＡＫＩ组和非ＡＫＩ组一般临床资料比较Ｔａｂｌｅ１　

Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ

变量年龄<７０岁男/女吸烟[ｎ(％)]高血压[ｎ(％)]糖尿病[ｎ(％)](ｎ＝３８)１３(３４.２)２３/１５２１(５５.３)２４(６３.２)２５(６５.８)ＡＫＩ组

Ｐ值

(ｎ＝２９５)

２０７(７０.２)１９.４１６０.０００１８３/１１２１５０(５０.８)１９２(６５.１)８６(２９.２)０.０３２０.２６３０.０５５０.８５７０.６０８０.８１５非ＡＫＩ组

χ２值

２０.３３４０.０００

１.５　统计学分析　采用ＳＰＳＳ２１.０软件进行数据分析ꎮ计数资料以ｎ(％)表示ꎮＡＫＩ组和非ＡＫＩ组间计数资料比较采用χ２检验ꎻＰＣＩ术后发生ＡＫＩ的危险因素分析采用二分类Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型ꎻ采用Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ法绘制两组患者的生存曲线ꎬ组间总生存率比较采用Ｌｏｇｒａｎｋ检验ꎻＰＣＩ术后短期生存的单因素和多因素分析分别采用Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ检验和Ｃｏｘ回归模型ꎮ以Ｐ≤０.０５为差异有统计学意义ꎮ２　结　　果

２.１　临床资料比较　本组病例最终纳入ＡＫＩ组３８例、非ＡＫＩ组２９５例ꎬＡＫＩ发生率为１１.４％ꎮＰＣＩ术后患者ＡＫＩ发生与年龄、糖尿病、术前肾功能不全、ＬＶＥＦ、分级有关造影剂用量(Ｐ<０.０５)ꎬ、病变冠状动脉支数而２组间性别、吸烟、术前、高血压Ｋｉｌｌｉｐ、高脂血症、陈旧性心梗史、服用他汀类药物、服用阿司匹林、服用β￣受体阻滞剂、肌酸激酶、术前血红蛋白、急诊ＰＣＩ、体重指数、ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＳＤ、支架数目、支架直径、病变类型、左主干病变、重度血栓病变和手术前后靶血管ＴＩＭＩ血流分级差异均无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ见表１ꎮ

２.２　ＰＣＩ术后发生ＡＫＩ的危险因素分析　Ｌｏｇｉｓ￣ｔｉｃ不全回归分析结果显示、ＬＶＥＦ、造影剂用量及病变冠状动脉支数是ꎬ年龄、糖尿病、术前肾功能表ＰＣＩ２ꎮ

术后发生ＡＫＩ的危险因素(Ｐ<０.０５)ꎬ见２.３　ＡＫＩ组和非ＡＫＩ组术后１年内不良心血管事件发生率比较　术后１年内ꎬＡＫＩ组和非ＡＫＩ组不良事件总发生率分别为２８.９％和５.８％ꎬ差异具有统

高脂血症[ｎ(％)]１４(３６.８)８８(２９.８)０.７７９０.３７８陈旧性心梗史[ｎ(％)]１４(３６.８)１０６(３５.９)０.０１２

０.９１２

术前肾功能不全ＬＶＥＦ<４０％[[ｎ(％)]２１(５５.３)造影剂用量<２００ｎ(％)]ｍＬ[ｎ(％)]２２(５７.９)３０(１０.２)１０(５５.３)５２(１７.６)

５２.７７９２４２(８２.０)３１.５８１０.０００５６.７７５０.０００

０.０００病变冠状动脉支数<３[ｎ(％)]１３(３４.２)１８５(６２.７)１１.３４４０.００１术前Ｋｉｌｌｉｐ分级<２[ｎ(％)]１０(２６.３)２０４(６９.２)２６.８９８０.０００服用他汀类药物[ｎ(％)]６(１５.８)５９(２０.０)０.３８００.５３８服用阿司匹林[ｎ(％)]５(１３.２)６２(２１.０)１.２９４０.２５５服用β￣受体阻滞剂[ｎ(％)]７(１８.４)４２(１４.２)０.４７００.４９３肌酸激酶<２５００Ｕ/Ｌ[ｎ(％)]２０(５２.６)２００(６７.８)３.４５３０.０６３术前血红蛋白<１００ｇ/Ｌ[ｎ(％)]８(２１.１)６０(２０.３)０.０１１０.９１８急诊ＰＣＩ[ｎ(％)]２４(７０.６)体重指数ＬＶＥＤＤ(ｍｍ)(ｋｇ/ｍ２)１.６４４０.１５３ＬＶＥＳＤ(ｍｍ)６０.３±１０.６２６.３±１.５１５０(５０.８)２５.９±１.４２.０４５１.１４５０.１０１支架数目≥２枚５３.４±１３.４５１.７±１１.７５８.４±９.５

６(１５.８)０.８２９０.２５３５０(１６.９)０.０３２０.８５７０.４０８

支架直径(ｍｍ)２.９９±０.３９

３.０３±０.４２０.５５７０.５７８病变类型　(ｎ)　ＣＴＯ病变４２６　分叉病变开口病变

３２２０.００２０.０５３０.９６３左主干病变[ｎ(％)]３(７.９)６２９

０.７１６０.８１８１８(６.１)０.００５０.３９７０.９４１重度血栓病变[ｎ(％)]１５(３９.５)１２４(４２.０)０.０９１０.７６３术前靶血管ＴＩＭＩ血流分级０.５４±０.４２０.６５±０.４９１.３２２０.１８７术后靶血管ＴＩＭＩ血流分级

２.６６±０.３８

２.７５±０.４１１.２８４

０.２００表２　ＰＣＩ术后患者发生ＡＫＩ危险因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归

分析

Ｔａｂｌｅ２　Ｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎｐａ￣

ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＣＩ

变量βＳＥＷａｌｄＯＲ值９５％ＣＩＰ值年龄－１.３９００.５４０６.６３８０.２４９０.０８６~０.７１７０.０１０糖尿病１.８４６０.６０３９.３５６６.３３４１.９４１~２０.６７２０.００２术前肾功能不全ＬＶＥＦ２.５６５

０.６３６１６.２８１１２.９９９造影剂用量－２.０７７３.３１００.５７１０.６９１１３.２２９２２.９６３７.９８００.０３７２.６０６~２４.４３６３.７４０~４５.１８５

０.００００.００９~０.１４１０.００００.０００病变冠状动脉支数－１.５６２０.６４４５.８８７０.２１００.０５９~０.７４１０.０１５术前Ｋｉｌｌｉｐ分级

－０.５５１０.６１２

０.８１１

０.５７６

０.１７４~１.９１３

０.３６８

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医学研究生学报２０２０年２月第３３卷第２期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａꎬＶｏｌ.３３ꎬＮｏ.２ꎬＦｅｂｒｕａｒｙꎬ２０２０

表３　ＡＫＩ组和非ＡＫＩ组术后１年内心血管不良事件发生情况(ｎ)Ｔａｂｌｅ３　Ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(ｎ)

组别ＡＫＩ组

３８ｎ

充血性心力衰竭

１３

心绞痛复发

１２

非致死性心肌梗死

３２

严重心律失常

１３

再次血运重建

１３

心源性死亡

４４

非ＡＫＩ组２９５

２.４　ＡＫＩ组和非ＡＫＩ组术后短期生存率比较　全组患者随访时间２.９~１７.２个月ꎬ中位随访时间８.６个月ꎬ失访率为８.４％(２８/３３３)ꎮＡＫＩ组和非ＡＫＩ组术后６个月累积生存率分别为９４.１％和９９.６％ꎬ术ＬＶＥＦ、造影剂用量及病变冠状动脉支数是ＰＣＩ术后发生ＡＫＩ的危险因素(Ｐ<０.０５)ꎮＡＣＳ患者ＰＣＩ术后并发ＡＫＩ提示短期预后较差ꎬ可作为病情评估和危险分层的重要因素ꎮ在临床工作中ꎬ对于后１年累积生存率分别为８４.２％和９６.１％ꎬ两组总生存率差异具有统计学意义(χ２见图１ꎮ

＝９.２１６ꎬＰ＝０.００２)ꎬ图１　ＡＫＩ组和非ＡＫＩ组术后生存曲线

Ｆｉｇｕｒｅ１　ＰｏｓｔｏｐｏｒａｔｉｖｅｓｕｒｖｉｖａｌｃｕｒｖｅｓｏｆＡＫＩａｎｄｎｏｎ￣

ＡＫＩｇｒｏｕｐｓ

２.５　ＰＣＩ术后短期生存的单因素和多因素分析　

Ｋａｐｌａｎ￣ＭｅｉｅｒＡＫＩ(０.００３)、χ２＝病变冠状动脉支数２０.５８２ꎬ单因素分析显示Ｐ＝０.０００)、ＬＶＥＦ(ꎬＰＣＩ术后短期生存与(χ２＝５.７４９ꎬχ２Ｐ＝＝９.０５５ꎬ０.０１６)Ｐ及

＝术前Ｋｉｌｌｉｐ分级(因素分析显示ꎬＡＫＩχ２＝和４.８２３ꎬＬＶＥＦＰ是＝０.０２８)ＰＣＩ术后短期生存有关ꎻＣｏｘ多的预测因素(Ｐ<０.０５)ꎮ见表４ꎮ

表４　ＰＣＩ术后短期生存的Ｃｏｘ多因素分析

Ｔａｂｌｅ４　Ｃｏｘａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｕｒｖｉｖａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

ＰＣＩ

变量ＡＫＩβ

ＳＥ

ＬＶＥＦ

－－１.５４１０.７７３３.９７９Ｗａｌｄ

ＲＲ０.０４７~０.９７４９５％ＣＩ

０.０４６Ｐ值

病变冠状动脉支数－１.３７４０.４２２０.６９００.６７６３.９６４０.２１４值０.３９００.２５３０.６５６０.０６５~０.９７９０.１７４~２.４６５０.０４６０.５３２术前Ｋｉｌｌｉｐ分级

－０.４４１０.７４６０.３５００.６４３

０.１４９~２.７７５０.５５４３　讨　　论

　　本研究发现ꎬ年龄、糖尿病、术前肾功能不全、

存在并发ＡＫＩ高危因素或已经出现ＡＫＩ的ＡＣＳ患者ꎬ应积极干预并密切随访ꎬ以最大程度减少ＡＫＩ、心血管不良事件及死亡的发生ꎮ

Ｇｉａｃｏｐｐｏ血清肌等[５]分析９５１２例ＡＣＳ患者ＰＣＩ手术

前后的酐水平ꎬ结果显示共有１２１２例(１２.７％)的发生率为患者出现１１.４％ꎬＡＫＩꎮ与既往大多数研究结果基本一本研究中ꎬＰＣＩ术后ＡＫＩ致[１ꎬ４]为１９.３８％ꎬꎮ吴娟等[６]研究显示ＰＣＩ术后ＡＫＩ的发生率高于本研究结果ꎬ原因考虑与该研究受试者平均年龄和术前肾功能不全患者比例较高有关ꎮＰａｎ等[７]研究证实ꎬ高龄、合并糖尿病、造影剂用量大的ＰＣＩ术后患者ＡＫＩ发生率显著升高(Ｐ<

冠状动脉支数增加了０.０５)ꎮ一项前瞻性、多中心研究也显示ＰＣＩ术后发生ＡＫＩ的风险ＬＶＥＦ、病变

(Ｐ<全的０.０５)[８]ＡＣＳꎮ患者由于肾储备功能有限Ｑｉａｎ等[９]研究认为ꎬ术前合并肾功能不

ꎬ故在暴露于具有肾毒性造影剂等药物时更容易出现ＡＫＩꎬ本研究结果也支持了这一观点ꎮ

既往研究已经证实ꎬＰＣＩ术后ＡＫＩ的发展与冠状动脉并发症以及中风、成人呼吸窘迫综合征、肺栓塞和胃肠道出血等非心脏并发症的发生率较高有关[１０]事件总发生率明显高于非ꎮ本研究中ꎬ术后１年内显著低于非＝ＡＫＩ组ꎬＡＫＩ(２８.９％组心血管不良ｖｓ５.８％ꎬＰ０.０００)ꎮ本研究结果还显示ＡＫＩ组(Ｐ＝０.００２)ꎻＣｏｘꎬＡＫＩ组累积生存率多因素分析显示ꎬＡＫＩ和ＬＶＥＦ是ＰＣＩ术后短期生存的预测因素(Ｐ<０.０５)ꎮ本研究结果表明ＰＣＩ术后并发ＡＫＩ现这种结果的原因可能包括以下原因的患者预后明显较无并发ＡＫＩ的患者更差:①ＡＫＩ患者ꎬ出内源性ＮＯ合成减少ꎬ而细胞内氧自由基合成增加ꎬ促进了动脉粥样硬化和急性心血管事件的发生、发展ꎻ②肾功能损伤导致肾素￣血管紧张素￣醛固酮系统激活ꎬ导致水钠潴留ꎬ加重了心脏负荷ꎻ③由于肾功能障碍ꎬ很多具有肾毒性的心血管药物难以规范

医学研究生学报２０２０年２月第３３卷第２期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａꎬＶｏｌ.３３ꎬＮｏ.２ꎬＦｅｂｒｕａｒｙꎬ２０２０

􀅰１６３􀅰

应用ꎻ④肾功能储备较差的患者往往合并贫血和感染性疾病ꎬ加速了心血管疾病的发展ꎮ与本研究结果相似ꎬＭａｒｅｎｚｉ等[１１]研究纳入了３７７１例ＳＴ段抬高型心肌梗死患者ꎬ探讨ＰＣＩ术后ＡＫＩ与患者死亡率之间的关系ꎬ结果显示ꎬＡＫＩ是短期死亡率的预测因素(ＲＲ＝８.３ꎬ９５％ＣＩ５.１~１３.３ꎬＰ<０.０１)ꎮＳｕｎ等[１２]研究显示ꎬ急性心肌梗死ＰＣＩ术后ＡＫＩ患者的全因死亡率高于非ＡＫＩ患者(２４％ｖｓ３.４％ꎬＰ<立预测因子(ＨＲ＝２.９７ꎬ９５％ＣＩ１.４６~６.０６ꎬＰ<０.００１)ꎻ多变量Ｃｏｘ分析显示ꎬＡＫＩ是预后较差的独[５]　ＧｉａｃｏｐｐｏＤꎬＭａｄｈａｖａｎＭＶꎬＢａｂｅｒＵꎬｅｔａｌ.Ｉｍｐａｃｔｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ￣

ｉｎｄｕｃｅｄａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎ￣ｔｉｏｎｏｎｓｈｏｒｔ￣ａｎｄｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｓ:ｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓｆｒｏｍｔｈｅ２０１５ꎬ８(８):ｅ００２４７５.

ＨＯＲＩＺＯＮＳ￣ＡＭＩａｎｄＡＣＵＩＴＹｔｒｉａｌｓ[Ｊ].ＣｉｒｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖꎬ

[６]　朱冰冰ꎬ程训民ꎬ王　璟.急诊介入治疗高龄急性心肌梗死患

(１１):１１７２￣１１７５.

者的疗效及近期安全性评价[Ｊ].医学研究生学报ꎬ２０１４ꎬ２７

[７]　ＰａｎＨＣꎬＷｕＸＨꎬＷａｎＱＬꎬｅｔａｌ.Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒ

ｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎｏｖｅｒ￣ａｇｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｃｏｒ￣９７５.

ｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ[Ｊ].ＥｘｐＢｉｏｌＭｅｄꎬ２０１８ꎬ２４３(１２):９７０￣０.００１)ꎮ的原因主要是心源性死亡和心肌梗死等风险显著升此外ꎬＬＶＥＦ降低导致ＰＣＩ术后预后较差

高ꎮ边丽雅等[１３]研究发现ꎬＬＶＥＦ<５０％组ＡＣＳ患者ＰＣＩ显较差术后(Ｐ２<０.０５)ꎮ

年心脏缺血事件的发生率及生存率均明本研究的局限性:①本研究随访时间有限ꎬＰＣＩ术后ＡＫＩ与ＡＣＳ患者中远期预后的关系有待进一步观察ꎻ②以往有研究表明术前不同肾功能状况与前肾功能正常和异常情况进行分层分析ＡＫＩ的发生率及预后存在相关ꎬ本研究并未根据术ꎬ可能对研究结果造成影响ꎻ③本研究尚不能证实ＰＣＩ术后肌酐值升高与短期死亡率增加之间的病因系ꎬ仍需要前瞻性、多中心、大样本研究深入论证ꎮ

【参考文献】

[１]　ＳｉｌｖａｉｎｋｉｄｎｅｙＪꎬｔｒｅａｔｅｄｉｎｊｕｒｙＮｇｕｙｅｎｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙＬＳꎬＳｐａｇｎｏｌｉｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎＳＴＶꎬｅｌｅｖａｔｉｏｎｅｔａｌ.Ｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｉｎｄｕｃｅｄｃｏｒｏｎａｒｙｍｙｏｃａｒｄｉａｌａｃｕｔｅ

ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ[Ｊ].[２]　ＨｅａｒｔꎬＰｅｌｌｉｃｃｉａ２０１８ꎬｄｕｃｅｄＦꎬＰａｓｃｅｒｉ１０４(９):Ｖꎬ７６７￣７７２.

Ｐａｔｔｉ[３]　ｙｓｉｓ[Ｊ].ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ:Ｇꎬｅｔａｌ.Ｕｒｉｃａｃｉｄａｎｄｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｉｎ￣

ＹｕＡｄｖＩｎｔｅｒｖａｎＣａｒｄｉｏｌꎬｕｐｄａｔｅｄｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌ￣ａｂｅｔｉｃＳＭꎬＢｏｎｖｅｎｔｒｅｄｉｓｅａｓｅＪＶ.[Ｊ].Ａｃｕｔｅ２０１８ꎬＡｄｖｋｉｄｎｅｙ１４(４):ＣｈｒｏｎｉｃｉｎｊｕｒｙＫｉｄｎｅｙａｎｄ３９９￣４１２.

ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎＤｉｓꎬ２０１８ꎬｏｆｄｉ￣

(２):１６６￣１８０.

ｋｉｄｎｅｙ２５

[４]　中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组动脉介入治疗指南(２０１６)[Ｊ].中华心血管病杂志.中国经皮冠状

ꎬ２０１６ꎬ４４

(５):３８２￣４００.

[８]　ＤｅｍｉｒｐｈｒｏｐａｔｈｙＯＭꎬｔａｌａｆｔｅｒＬｏｍｂａｒｄｏｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＦꎬＰｏｌｅｔｔｉｃｏｒｏｎａｒｙＥꎬｅｔｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ.Ｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｉｎｄｕｃｅｄａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｎｅ￣

Ａｍｔｏ￣[９]　ＪＱｉａｎＣａｒｄｉｏｌꎬｏｃｃｌｕｓｉｏｎ２０１８ꎬｖｅｒｓｕｓ１２２(１１):ｎｏｎ￣ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ１８３７￣１８４２.

ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＧꎬＬｉｕＣＦꎬＧｕｏＪꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｔｒａｔｅｕｒｅ[Ｊ].ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｂｙａｄｅｑｕａｔｅｈｙｄｒａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｏｆｗｉｔｈｃｏｎｔｒａｓｔｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅ‐ｉｎｄｕｃｅｄ

ｄｉｎｉ￣ＣｌｉｎＣａｒｄｉｏｌꎬｗｉｔｈｒｅｎａｌ２０１９ꎬｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ４２(１):２１￣２５.

ａｎｄｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌ￣

[１０]　ＧｒｏｓｓｍａｎｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＰＭꎬＡｌｉＳＳꎬＡｒｏｎｏｗＨＤꎬｅｔｃｕｌａｒｓｅｒｖｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ:ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｌ.Ｃｏｎｔｒａｓｔ‐ｉｎｄｕｃｅｄ

ｉｎｔｈｅＢｌｕｅＩｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖａｓ￣ＣｒｏｓｓＢｌｕｅｒｉｓｋＳｈｉｅｌｄｆａｃｔｏｒｓꎬｏｆＭｉｃｈｉｇａｎａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ

ａｓｏｂ￣[１１]　Ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ[Ｊ].ＭａｒｅｎｚｉＪＩｎｔｅｒｖＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１７ꎬ３０(３):２７４￣２８０.ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎＧꎬｍａｒｙｍｙｏｃａｒｄｉａｌｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｎｄＣｏｓｅｎｔｉｎｏｉｎ‐ＮꎬＭｏｌｔｒａｓｉｏＭꎬｅｔａｌ.Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ[Ｊ].ｃｏｒｏｎａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎＪＡｍＨｅａｒｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓＡｓｓｏｃꎬｓｔ‐ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｓｅｇｍｅｎｔｐｒｉ￣２０１６ꎬ５(７):

ｅｌｅｖａ￣[１２]　ｅ００３５２２.

ｔｉｏｎＳｕｎａｎｄｉｎｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍＧꎬＣｈｅｎＰꎬｍｏｒｔａｌｉｔｙＷａｎｇａｆｔｅｒＫꎬｅｔｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｌ.Ｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｉｎｄｕｃｅｄｃｏｒｏｎａｒｙｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ

ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０１９ꎬｐａｔｉｅｎｔｓ７０(７):ｗｉｔｈ６２１￣６２６.

ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ[Ｊ].Ａｎｇｉｏｌｏｇｙꎬ

[１３]　边丽雅状动脉介入治疗冠心病患者远期预后影响ꎬ裘淼涵ꎬ许晓明ꎬ等.左室射血分数对接受经皮冠

:一项前瞻性、多中心、注册登记研究结果再分析[Ｊ].临床军医杂志ꎬ２０１８ꎬ４６(５):１９￣２５.

(收稿日期:２０１９￣０９￣２４ꎻ　修回日期:２０１９￣１１￣０４)

(责任编辑:闻　浩ꎻ　英文编辑:苏　欣)