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第２３卷第４期 ２００７年１ １月 广东农工商职业技术学院学报 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ＡＩＢ Ｐｏｌｙｔｅｃｈｎｉｃ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．４ ＮＯＶ．．２００７ 我国农村医疗保障制度的构建思路与 展望 王晓龙，董登新，周晓丹 （武汉科技大学文法－ｑ经济学院，湖北武汉４３００６５） 摘要：长期以来，我国存在着城乡二元经济结构和城乡差距，导致在城乡之间实行了 不同的二元医疗保障结构，并且公共和资源都向城市倾斜，致使农村医疗卫生事 业发展严重滞后，医疗保障制度缺失，已从原先的“合作医疗”退化为“家庭保障”；农 村医疗保障制度的建设必将成为当前新农村建设的一项重要的基础性工程。 关键词：新型农村合作医疗；思路与建议；展望 中图分类号：Ｒ１９７．１ ［文献标识码］：Ａ文章编号：１００９—９３１Ｘ（２００７）０４－００６３－０３ 一、我国农村医疗保障制度的发展历程 （一）建立时期 我国农村医疗保障制度主要是曾经在“”中被当作“新生事物”大 力推广的、现在仍极其有限地残存的农村合作医疗制度，它和“联产承包责 任制”一样都是广大农民“自发创造”和党的“群众路线”相结合的产物。 新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由 群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；１９５６年，全国 一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，规定合作社对于因 公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助， 从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开 始出现以集体经济为基础，集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗 站、合作医疗站或统筹医疗站。１９５９年１ １月，卫生部在山西省稷山县召开 全国农村卫生工作会议，正式肯定了这一制度。此后，该制度在广大农村 逐步推广…。 （二）发展时期 １９６５年９月，批转卫生部《关于把卫生工作重点放到农 村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗 保障事业的发展。到１９６５年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广 东等１０多个省、自治区、直辖市的部分农村建立起农村合作医疗制度。 １９６９年，毛的“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召发挥了前 所未有的影响力，赤脚医生遍布在大江南北的广大农村。上世纪７０年代， 农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村的９０％；合作医疗制度、农村保健 站及数量巨大的赤脚医生队伍成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝， 被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。 基金项目：湖北省产业与管理研究中心课题（ＣＹ２００５Ｃ０９） 收稿日期：２００７－０９—２６ 作者简介：王晓龙（１９８３一），男，广东揭阳人，武汉科技大学文法与经济学院硕士研究生。 ６３ 维普资讯 http://www.cqvip.com Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ＡＩＢ Ｐｏｌｙｔｅｃｈｎｉｃ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．４ Ｎｏｖ．，２００７ （三）“崩溃”时期 进入２０世纪８０年代，随着“家庭联产承包责任 制”在农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单 位，集体经济逐步瓦解，农村合作医疗失去了生存的 “沃土”，农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速 崩溃；到１９８９年，农村合作医疗覆盖率降至 ４．８％Ｌ２］，点。２００７年３月份，卫生部、财政部联合下发了《关 于做好２００７年新型农村合作医疗工作的通知》（卫 农卫发［２００７］８２号），决定从２００７年开始，全国新 型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆 盖全国８０％以上的县（市、区）。《通知》还对完善 财政补助、加强基金管理、保障基金安全、 加强医疗服务和医药费用的监管等方面做了相关规 定，要求深入总结和推广试点取得的成功经验和做 法，注重制度和机制创新，不断解决推进过程中遇到 ９０年代初期全国仅存的合作医疗主要分 布在上海和苏南地区，农村医疗保障制度在９０％以 上的农村地区成为空白。９０年代初，中国向世 界卫生组织承诺，到２０００年中国将全面落实农村初 级卫生保健工作。为兑现这一承诺，曾力图恢 复农村合作医疗制度，这使农村合作医疗体系有了 复苏的希望。可惜的是，这项工作恢复不久，便与农 业部为减轻农民负担的相冲突，包括合作医疗 在内的收钱收物被强行停止。农村合作医疗的复苏 与重建终归“流产”，就连经济发达的浙江省１９９３ 年农村合作医疗覆盖率也只达到１８％，其它地区可 想而知。１９９７年１月，、发布《关于 卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发 展和完善合作医疗制度”，重建合作医疗制度再度 形成“高潮”，但过程虽然热闹，结果却并不理想，到 １９９７年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的 １７％，农村居民参加合作医疗的比例仅为９．６％。 １９９７年以后，为农民减负、提高农民收入成为农村 工作的重心，命运曲折的农村合作医疗从此一蹶不 振。目前，大约只有１０％的行政村尚可发现合作医 疗制度的“残骸”，医疗保障在中国绝大多数农村已 成昔日黄花。 （四）重构时期 ２００２年ｌ０月，、做出《关于进 一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出建立和 完善新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度， 各地要先行试点，总结经验，逐步推广，到２０１０年， 新型农村合作医疗制度基本覆盖全部农村居民。新 型农村合作医疗制度是由组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体和多方筹资，大病统筹 为主的农民医疗互助供给制度。对新型农村合 作医疗制度和农村医疗救助制度给予财政支持 。 国家从２００３年开始进行试点工作，截止到２００３年９ 月，西部ｌ２个省和中部９个省的试点县参加新型农 村合作医疗的农民为４３５１万人，占其农村人１：３的 ７４％。２００６年初，七部委联合发布了《关于加 快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农 卫发［２００６］ｌ３号），决定从２００６年起，调整相关政 策，加大力度，加快进度，扩大新型农村合作医疗试 ６４ 的新问题，确保新型农村合作医疗制度全面深入持 续地推进。随着试点工作的推进，覆盖面不断扩大， 重建工作顺利铺开，新型农村合作医疗已经初步显 示其保障功能，农民“看病贵、看病难”的问题在一 定程度上得到缓解。 二、新时期下完善和发展新型农村合作 医疗制度的思路与建议 医疗保障问题可谓是一个世界性的难题，也是 学术界研究的热门课题，更是老百姓日常关注的话 题。我国尚处工业化的中期，农村人口占总人口的 比重仍然很大，然而医疗保障制度在广大农村却处 于真空地带，在农村“因病致贫，因病返贫”的问题 日益突出。为此，在２００２年提出重建新型农村 合作医疗制度作为农村医疗保障制度的主导类型， 经过几年的试点运作，该制度已经在农村地区初显 活力；我们认为有必要从以下几方面继续完善和发 展新型农村合作医疗制度： （一）加大财政投入是重构农村医疗保障 制度的强大支撑 农村人口萎缩及老龄化的发展态势，决定 应对农村医疗服务承担更大的责任，这是世界各国 农村医疗保障制度的共同点 Ｊ。我国曾在农村推 行的农村医疗合作制度，长期以来实行“群众集资， 集体扶持”的筹资机制，并且由于经济转型，农 村集体经济瓦解，资金几乎全部来自农民，加之农民 收入较低，又无财政“兜底”，原有合作医疗制 度的解体在某种程度上成为必然。２００３年以来，中 央号召重建农村合作医疗制度，并承诺在我国的中 西部地区，只要参保农民每年缴纳ｌ０元左右的保 费，及地方即分别给予同等数量的补贴。 但这种筹资机制极不稳定，甚至出现谁也不愿意先 出资的“囚徒困境”，这表明新型农村合作医疗制度 在筹资机制上缺乏内在的可持续性。为此，建议我 国改变目前的筹资机制，变农民先出资为先出 资的筹资机制，并加大对农村医疗经费的投入比例， 维普资讯 http://www.cqvip.com
第２３卷第４期２００７年１１月 广东农工商职业技术学院学报 建立一种真正惠及广大百姓的农村医疗保障体系。 新型农村合作医疗制度，而不考虑医疗服务提供方 （二）整合农村卫生服务资源 及药品流通等因素的影响，最终不可能真正解 目前农村地区三级医疗卫生机构设置重叠，相 决农民“看病难、看病贵”的问题，而已经建立起来 互之问的资源还没有完全整合起来。在几乎所有农 的新型农村合作医疗也难以发挥应有作用。约束医 村地区的县乡两级，都设立了不同的医疗服务机构， 疗机构及医护人员的违规行为和深化药品流通 如县医院、县中医院、防疫站、计生委服务站等；大多 改革，为新型农村合作医疗制度的发展“保驾护 数机构都提供门诊或住院服务，在几乎每一个乡镇， 航”。因此，笔者认为新型农村合作医疗制度、医疗 都设立了卫生院，配备了一定数量的医务人员和装 服务提供方与药品流通的“三改联动”是新型 备程度不一的医疗设备，这必将造成资源的闲置和 农村合作医疗制度可持续性的有力保障。 浪费。因此，应当加大对农村卫生资源的整合力度， 切实提高有限卫生资源的利用率，实现资源配置的 三、我国新型农村合作医疗制度的展望 帕累托最优。 中国的新型农村合作医疗制度是中国医疗保障 （三）完善农村社区健康服务体系 制度的重要组成部分，它的发展与中国医疗保障制 按照区域卫生规划，一个县域范围内的乡镇卫生 度的未来走势息息相关。我们认为新型农村合作医 院应该打破现在按行政区域划设卫生院的，而是 疗制度的建设并非一日之功，应该在试点的基础上 按照有效服务半径来设置社区健康服务中心，大致上 采取“梯次推进”的方式，逐步扩大覆盖面，并且随 相当于现在几个行政村“连片”设一个基层社区中 着工业化、城市化的加快和农村劳动力的转移，在制 心 ］。加大基层医疗人员尤其是全科医生 的技术 度设计的过程中注意研究新型农村合作医疗制度与 培训，提高医疗服务质量；以家庭为单位建立“家庭健 其他医疗保障制度板块的衔接，特别是与城镇居民 康档案”，尽可能做到“小病在社区、大病进医院”。 医疗保险制度的衔接，与医疗救助制度的衔接，与商 这不仅为农民就医提供方便，同时也在一定程度上减 业医疗保险的衔接等，这是由我国城乡二元经济结 缓了对大医院的医疗服务需求。过去的合作医疗制 构、医疗保障制度呈现板块状态所决定的。只有做 度就是一个将服务设立在基层社区的，并且由 好各种制度安排之间的衔接问题，才能够完成覆盖 “赤脚医生”提供了很多方便的、贴心的服务，我们现 全民的医疗保障制度建设，才能为全体城乡居民提 在仍然应该提倡“赤脚医生”的服务精神，更重要的 供可以相互转换的医疗保障，充分体现“以人为本” 是建立新型的以健康为主导的卫生服务制度。 的社会发展理念和社会保障的公平性，充分发挥社 （四）尽快形成行之有效的监督机制 会保障“安全网”的强大功能。 “新型农村合作医疗”毕竟应该是农民自己的 “新型农村合作医疗”，应该重视其“社区性”和“合 参考文献 作性”。信息的不对称和医生的“二权合一”，导致 ［１］谢圣远．农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思［Ｊ］． 患者个人在与医生的博弈过程中始终处于弱势，只 中国卫生经济２００５（４）． 有组织起来，变患者个人与医生的博弈为“组织”与 ［２］王禄生，张里程．我国农村合作医疗制度发展历史及其 医疗机构之间的博弈，才能有话语权，才能有能力与 经验教训［Ｊ］．中国卫生经济，１９９６． “专业权力”抗衡。因此，必须以建设新农村为契 ［３］吴仪．扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作．见吴 机，将新型合作医疗与农村基层组织建设结合起来， 仪同志２００３年１２月４日在全国新型农村合作医疗试点 可以以已有的农村基层组织为依托，也可以建立在 工作会议上的讲话． 村党支部指导下的农民健康维权组织，以对医疗服 ［４］乌日图．医疗保障制度国际比较［Ｍ］．化学工业出版 社．２００３． 务和药品流通形成有效的监督机制。 ［５］代志明．国外农村医疗保障制度的解读与借鉴［Ｊ］．经济 （五）新型农村合作医疗制度、医疗服务提供方 纵横．２００５（２）． 与药品流通的“三改联动” ［６］陈佳贵，王延中．中国社会保障发展报告（２００７）Ｎｏ．３ 当前，仅靠建立旨在提供医疗费用补偿机制的 ［Ｍ］．社会科学文献出版社，２００７． （下转第７３页Ｊ ①全科医生是经过全科医学专业培训，临床技能全面、医德高尚的高素质基层医疗保健人才，富有工作能力，对个人、家 庭及社区提供便捷、廉价的防、治、保、康全方位的优质服务。英国皇家全科医学院对全科医生的定义是：在家庭、诊所或医 院里向个人和家庭提供人性化、初级、连续性医疗服务的医生。 ６５ 维普资讯 http://www.cqvip.com 第２３卷第４期２００７年１１月 广东农工商职业技术学院学报 人民出版社，１９８１：５５２—５５３． ［１５］熊月之．上海通史（１０）［Ｍ］．上海：上海人民出版社， １９９９：２５２． ［１８］中国第三次全国代表大会决议案［Ｃ］．转引自张 宪文．中华史纲［Ｍ］．郑州：河南人民出版社， １９８６：３５６． ［１６］罗志田．知识分子与：北伐前后胡适政治态度之转 变［Ａ］．见耿云志．胡适评传［Ｍ］．上海：上海古籍出版 社。１９９９：６８—１１５． ［１９］胡适．与约法［Ｊ］新月，１９２９，２（２）． ［１７］魏宏运．中国现代史资料选编（３）［Ｇ］．哈尔滨：黑龙江 Ｔｈｅ Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄ Ｒｅａｓｏｎ ｏｆ Ｐｉｎｇｓｈｅ Ｃｏｌｏｎｙ ＷＡＮＧ Ｘｉａｎ－ｊｉｅ （Ｇｕａｎｇｘｉ Ｎｏｒｍａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕｉｌｉｎ ５４１００４，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｉｎｇｓｈｅ ｃｏｌｏｎｙ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄ ａｓ ａ ｒｅｓｕｈ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｆｆｏｒｔ ｗｈｉｃｈ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｌｉｂｅｒａｌ ｉｎｔｅｌｌｅｃｔｕａｌ ｍａｄｅ ｆｏｒ ｒｅｍｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｄｕａｌ ｃｒｉｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｙｅｒｓ ｏｆ ｏｒｄｅｒ ａｎｄ ｅｔｈｉｃ ａｎｄ ｆａｉｔｈ．Ｔｈｉｓ ｒｅｓｕｌｔ ｗａｓ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｔｈｅ ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｆｅｅｌｉｎｇｓ ｏｆ ｍｅｌｉｏｒｉｓｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｐｉｒｉｔ ｏｆ”Ｄｅｍｏｃｒａｃｙ ａｎｄ Ｓｃｉｅｎｃｅ”ａｌｓｏ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｐｒｏｄｕｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅａｌｉｓｔｉｃ ｐｏｌｉｔｉｃｓ， ，ｔｈｅ ｖｉｃｉｓｓｉｔｕｄｅ ｏｆ ｓｏｃｉａｌ ｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｌｉｂｅｒａｌ ｉｄｅａｓ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｐｉｎｇｓｈｅ；ｃｏｌｏｎｙ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；ｌｉｂｅｒａｌｉｓｍ （上接第６５页） Ｃｈｉｎａ Ｓ Ｒｕｒａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｅｃｕｒｉｔｙ Ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｔｈｅ Ｐｒｏｓｐｅｃｔ ｏｆ Ｉｄｅａｓ ＷＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｌｏｎｇ，ＤＯＮＧ Ｄｅｎｇ—ｘｉｎ，ＺＨＯＵ Ｘｉａｏ—ｄａｎ （Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ ４３００６５，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｆｏｒ ａ ｌｏｎｇ ｔｉｍｅ，Ｃｈｉｎａ￣ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｕｒｂａｎ ａｎｄ ｒｕｒａｌ ｅｃｏｎｏｍｉｃ ｓｔｕｃｔｒｕｒｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｇａｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｕｒｂａｎ ａｎｄ ｒｕｒａｌ ａｒｅａｓ，ＳＯ ｔｈａｔ ｕｒｂａｎ ａｎｄ ｒｕｒａｌ ａｒｅａｓ ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｉｎ ａ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ．ａｎｄ ｐｏｌｉｃｉｅｓ ａｎｄ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ，ａｒｅ ｔｉｈｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｃｉｔｙ，ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｒｕｒａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ ｈｅａｌｔｈ ｕｎｄｅｒｔａｋｉｎｇｓ ｓｅｒｉｏｕｓ ｌａｇｌａｃｋ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｓｙｓｔｅｍ，ｆｒｏｍ ａ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｔｈｅ ｆａｍｉｌｙ ｒｅｔｕｒｎｅｄ ｔｏ ｍｅｄｉｃａｌ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ：ｔｈｅ ｒｕｒａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｂｕｉｌｄｉｎｇ ｗｉｌｌ ｂｅｃｏｍｅ ｔｈｅ ｎｅｗ ｒｕｒａｌ ｃｏｎｓｔｕｃｔｒｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐｒｏｊｅｃｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｎｅｗ ｒｕｒａｌ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｒｅ；ｉｄｅａｓ ａｎｄ ｐｒｏｐｏｓａｌｓ；ｐｒｏｓｐｅｃｔ ７３
