■医院管理
如何做好老年患者服务？
文/玖 九 丁西平 范玉才应对老龄化是全社会面临的挑战和共同的责任。在疫情防控常态化中，为做好老年人服务工作，5月29日，全国老龄办印发《关于在常态化疫情防控中做好老年人照顾服务工作的通知》，要求各级医疗卫生机构要及时公布医疗服务恢复情况，通过网络、电话预约等形式，减少老年人就诊排队等候时间。积极开展“互联网+老年健康”服务；加强家庭医生签约服务工作，运用微信、手机APP等信息化手段，建立家庭医生与老年人及其照护者之间的互动沟通渠道；根据本地区疫情防控形势，适时恢复开展基本公共卫生服务老年人健康管理项目，加强健康评估和指导。
医院作为老年服务的重要力量，其老年医学科扮演着重要角色。老年医学作为的学科，起源于20世纪初的美国，近50年来发展迅速。老年医学是一门以研究预防和治疗与老年相关的疾病，最大程度地维持或恢复患者功能，提高老年人生活质量的科学。随着不断深入发展，老年医学已形成多个分支学科领域，如老年基础医学、老年预防医学、老年社会医学、老年康复医学、老年临床医学等。
以北京市为例，2018年，二级以上综合
医院开设老年医学科的比例仅为26.2%。健康北京行动中的老年健康促进行动明确，到2022年，这个比例将达到50%，到2030年将达到90%，优化老年医疗卫生资源配置，制定老年人医疗服务优享制度，发展老年医院、康复医院、护理院等医疗机构，推动二级以上综合医院开设老年医学科，三级中医院设置康复科，提高老年人医疗卫生服务可及性。北京市的做法是近年来我国老年医学发展和致力于服务老年人群的一个行动缩影。
事实上，按照《“健康中国2030”规划纲要》《关于实施健康中国行动的意见》有关精神和部署，早在2019年11月，为指导规范老年医学科建设与管理，推进老年医疗卫生服务体系建设，促进老年医学发展，保证医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委就组织制定了《老年医学科建设与管理指南（试行）》。由此，国家对老年人照顾服务的重视可见一斑。在这样的背景下，围绕做好老年患者服务和老年医学学科建设发展，医院该从哪些方面入手？对于不同级别医院，老年医学科的建设又该有哪些侧重点？老年医学临床医师和护士又该扮演怎样的角色？这些问题都需要深入探讨。
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■医院管理
打造特色老年临床医学学科
老年临床医学是研究老年人群常见疾病的临床特点与防治规律，不断规范和提高临床诊治水平的学科，其核心技术是老年综合评估，重点关注老年综合征、老年急性疾病诊治和慢性疾病管理，维护老年患者智能、心理及躯体功能。随着人体的衰老，智能、心理及躯体功能的下降影响
丁西平
中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）老年医学科主任
疾病诊治和预后，而疾病的发生或发展反过来导致智能、心理及躯体功能进一步下降。因此，老年医学临床医师不仅要看好老年病，更要维护老年患者功能。中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）老年医学科共有8个病区和国际医学部2个病区，同时单独设置干部门诊、康复门诊。老年医学亚专科5个病区包括老年心血管病、老年呼吸病、老年神经病、老年内分泌病及老年消化病病区，老年医学综合病区3个病区。结合本院老年临床医学学科诊治患者特点，笔者以一名老年医学科医师角度浅谈老年临床医学学科发展体会。
老年临床医学学科特色
一是看好老年病。老年病包括急性疾病或慢病急性发作、慢性疾病及年龄相关性疾病等，其结果导致老年功能下降及老年问题产生。急性疾病大部分是能治愈的，慢性疾病及年龄相关性疾病尽管不能治愈，但能控制发展，减少或延缓功能衰退。老年患者生理储备能力下降，导致老年疾病有以下特点：症状不典型、进展快、变化多、功能急剧下降等，且多病、多药、轻症与重症交替变化，使得诊治难度加大；老年患者功能状态影响疾病诊疗过程，如老年患者智能变化影响治疗依从性、心理因素加重疾病诊治的难度、躯体功能的下降导致并发症的增多等，因此需要对老年患者功能状态进行综合评估；有些年龄相关性老年病无特效治疗方法，不同功能状态老年患者尤其超高龄老年患者治疗的目标值可能不同，如多因素影响下老年患者的高血压、老年患者糖尿病的血压和血糖控制标准。因此，治疗老年疾病要根据老年患者生理储备能力、功能状态及疾病特点等采用个体化治疗方案。
二是解决老年综合征和老年疾病问题。老年综合征往往是多因素造成的，即“多元论（一症多因）”，而其他专科根据所面对的问题，更多地要强调“一元论（多症一因）”，即多种症状往往是一种疾病引起的。
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常见老年综合征有跌倒、视听障碍、谵妄、焦虑抑郁、失眠、尿便失禁、便秘、压疮、衰弱、肌少、营养不良、多种用药等等。老年综合征与老年疾病之间有重叠，使得老年病的诊断及治疗难度加大。老年医学临床医师运用老年综合评估方法从多因素中发现可纠正因素，这是老年医学临床医师在诊断和治疗上区别于其他专科的地方。因此，老年综合征在老年医学学科诊治要明显优于其他专科。
三是诊治急性疾病，管理慢性疾病。不管是老年医学亚专科还是全科形式的老年医学学科，都要掌握老年综合征和老年疾病的评估及处理，关注老年患者功能，管理慢性疾病，运用老年综合评估的思维诊治老年病。在我国，入院老年患者多数是急性疾病或急症入院的，尽管老年患者往往多病共存，但急性发病多以某一系统疾病发作，从这个角度看，老年医学亚专科在处理该系统疾病方面优势便突显出来。有人提出会诊制度能解决全科形式的老年医学学科这方面的不足，实际工作中，会诊的时效性与急性疾病处理及时性还存在一定问题，且主管医师能够更仔细更长时间观察和了解病情，更及时有效地调整诊治方案等，这些方面会诊是不能完全替代的。
四是救治老年重症。综合医院老年医学临床医师应该掌握老年重症救治，如上所述，老年重症的特点及复杂性不是所有亚专科医师都能恰当救治，应该由掌握老年医学知识的老年医学临床医师处理。
五是维护老年功能。老年医学科不仅要看好老年病，更要重视老年人功能维护。老年医学科不仅关注心、肝、肾、肺等脏器功能，更要关注老年人智能、心理及躯体功能等，用最佳方法预防或延缓功能下降，这也是老年医学科区别于其他专科的特点。
六是重视老年医学临床科研。人体衰老过程中器官形态及功能变化过程不明确，延缓衰老方法不清楚，老年综合评估在老年及衰老相关疾病诊断中是否起一定的作用？许多老年相关疾病尤其超高龄老年病具有无有效的治疗方法且疗效标准不统一等情况，这些都需要老年医学临床医师长期潜心观察和研究。老年慢病管理需要一个长期随访过程，这个过程中各种指标的变化非常有意义，既能作为进行健康指导及针对性干预的依据，又能获得相应的科研资料。
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■医院管理
如何诊断和治疗老年病
老年问题多是“一症多因”，包括药物因素等，老年医学临床医师需要运用老年综合评估方法从多因素中发现可纠正的危险因素，早期干预和及时纠正危险因素；要关注老年患者功能，保护老年患者脏器功能及智能、心理、躯体功能；要增加或改善老年患者生理储备功能。智、心、能及疾病之间相互影响，互为因果，任何一方面变化都可能进一步加重疾病或老化。可见老年医学临床医师要从智、心、能及病这几个方面诊治老年病。
一是运用老年综合评估方法发现老年问题中可纠正性因素，并及时干预。二是关注老年患者功能。智能可以体现老年患者对疾病的认知能力及诊治过程中的依从性，常用MMSE量表来判断；心理问题使疾病的症状、诊治过程更加复杂，心理干预有助于疾病症状改善，常用SAS、GDS量表来完成；躯体功能反应老年患者运动、协调及平衡等能力，是老年患者重要健康指标。三是改善老年患者生理储备能力。日常生活能力下降、衰弱、营养不良等是老年患者生理储备能力下降的表现。生理储备能力下降导致应急能力不全，不仅引起疾病或导致手术预后不良，同时影响智能、心理及躯体功能等，因此，要从运动、康复、支持治疗等方面早期干预，努力提高老年患者生理储备能力。四是疾病的治疗与管理。治疗急性疾病，管理慢性疾病。治疗急性疾病要把握度，既不能过度医疗带来伤害，又不能缺少有效的治疗。老年患者生理储备能力差别大，因此个体化治疗显得尤为重要，采用老年综合评估及个体化治疗方法是老年病治疗的最佳选择。
我国医院的老年医学科多数在干部保健科或全科医学科基础上发展而来，学科名称及收治患者标准不统一；有些医院是专科形式，有些医院是全科形式；相对于其他专科，老年医学科临床操作性检查和治疗较少，部分医院对该学科重视程度不够，这些原因导致我国各地区老年医学科发展不平衡、医师团队不稳定。2019年国家卫生健康委印发的《老年医学科建设与管理指南（试行）》给老年医学科的发展指明了方向，指南要求老年医学科医师是经卫生健康行政部门注册、取得临床专业执业资格、并经过相关培训、从事老年医学专业医疗服务的医师。指南还强调了老年综合评估的重要性。随着各省市老年医学专科医师资格认定和专科职称评定的不断完善，老年综合评估医保收费一旦执行，将有力促进老年医学学科的发展。
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多措并举发展老年医学
2019年年底，国家卫生健康委印发了《老年医学科建设与管理指南(试行)》，为指导规范老年医学科建设与管理，推进老年医疗卫生服务体系建设，促进老年医学发展指明了方向。我国是世界上老年人口最多的国家，正处在人口老龄化加速发展的关键时期。面对即将到来的“银发浪潮”，发展为患者提供“一站式服务”的老年医学，提供老年人健康保障成为当务之急。然而，从上世纪90年代开始，呼吸、心血管、肿瘤等专科开始细分，对老年医学科造成了不小的冲击。大量的老年患者纷纷去专科就诊，老年医学科不断萎缩。很多医院取消了老年病区，相当多医师也认为只有越专才越有发展，使得老年医学科和老年医学综合门诊不仅难建立，即便建立了也不够健全，很难发挥综合优势。虽然近些年来，各地陆续出台鼓励各级医院建立和发展老年医学科，但老年医学科的运行仍举步维艰。
现代老年医学概念的提出不到百年，如何发展好老年医学，帮助更多老年人拥有最美夕阳红? 笔者提出以下发展思路。
范玉才 康佳医院管理咨询首席专家以医学教育为导向，加强老年医学专业人才培养
《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”健康老龄化规划》等文件，强调重视老年健康服务人才队伍建设，将老年医学、护理、康复人才作为急需紧缺人才培养。高等医学院校和中等职业医疗卫生学校应增设老年医学专业，使其在高等教育学科体系中居于优先发展地位，建立完善老年医学职业技术培训，开展继续教育和学历教育，依托院校和养老机构建立医养结合和服务实训基地。通过一系列努力，吸引更多的内科、全科医师参与老年医学的临床、科研、教学和管理中。
建设具有专科特色的学科
老年住院患者并发多器官功能衰竭的发生率高、病情凶险，死亡率高达70% 以上。老年重症医学是当前老年医学领域中的热点之一。医院在老年重症医学科要配备床旁心电监测、指脉氧监测仪、血糖监测仪、除颤仪、无创呼吸机、体外震动排痰仪、肢体气压泵等危重症患者监护和抢救设备，医务人员应该熟练掌握多项危重症监护和抢救的技能。
老年病诊疗是老年医学科日常工作的重点，老年病的管理不同于常
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规的疾病管理。常规的疾病管理基本是针对单一疾病人群，这些人群没有合并痴呆，没有各种残疾，通常能够自我照料，疾病管理仅关注生命而不注重功能的保护和康复。老年病管理实际上是多学科和全方位服务的整合管理，是从生物、心理、社会、环境、工程角度全面关怀老年患者。在管理的形式上分为老年患者的急诊医疗、急性后期或亚急性康复医疗和长期照料医疗管理。
老年综合评估是老年医学的核心技术，作为老年专科，在常规诊疗老年病的同时必须开展老年综合征的诊疗工作。
转变医学模式，提供预防、保健、心理疏导等多方位服务
老年医学科面对的是一个特殊群体，除了躯体疾病外，由于生活的压力、社会和家庭的影响，老年患者中的大部分人或多或少存在心理上的问题，心理疏导和心理护理成为老年医学科的一项重要工作。对每一位新来的患者，医务人员都要找患者和家属谈心，了解他们的思想状况，及时发现问题，以便对症治疗。在日常医疗护理工作中，医务人员要热情和蔼地对待每一位患者，耐心倾听他们的述说，和他们交朋友，取得他们信赖，根据不同病情、不同心态，通过拉家常、谈心等方式把心理疏导和精神护理贯穿于整个健康管理之中，耐心地介绍病情，讲解药物的作用、治疗目的，让患者了解自己的病，了解医师的治疗意图，消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心，主动积极地配合治疗。
主动适应社会发展需要，下沉承接医养结合工作
老年医学从事的领域既包括医院，又包括诊所和社区。老年医学为高龄、失能、多病共存和多药合用的老年人服务，以减轻老年人因残疾和疾病所遭受的痛苦、缩短临终依赖期、为生命的最后阶段提供系统的医疗和社会支持为目标。其服务地点能够是现代化综合医院，也能够是长期护理机构或社区医疗机构，甚至是患者的家中。随着人口老龄化的发展，老年医学正在形成一个系统的社会服务体系。人们对疾病的认知和评价也在发生变化,老年医学应从以治疗为本转向以预防为重点，从单纯防病、治病为主转向关注健康或亚健康以提高生活质量为主。
具有医疗和保健双重功能的老年病机构纷纷建立,“有病治病，无病疗养”的医养结合新型养老模式在全国多地兴起，将现代医疗服务技术与养老保障有效结合，已成为我国重点培育的养老服务新方向。老年医学科要主动适应社会发展方向，为医养结合领域的工作提供人才培养和技术支持。
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