附件一
甘肃省科技型中小企业 技术创新基金项目申
项目名称： 企业名称： （公章） 企业法定代表人： （签章） 企业所在地： 市（县） 推荐单位名称： （公章） 填报日期： 年 月 日
甘肃省科学技术厅制 二ＯＯ三年四月
请书
填 写 说 明
一、本申请书适用范围：申报“科技型中小企业技术创新基金”的科技型中小企业。
二、填写要求：本申请书各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，企业名称需填写全称。本申请书填好后需连同可行性报告、合同草本、齐备的附件等装订成册各一式5份，报送受理机构。
三、指标说明：
1．企业总收入：指企业全年的生产产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。
2．工业增加值：指企业在工业活动中创造的价值。计算方法是： 工业增加值＝工业总产值-工业中间投入+工业部分的
3．项目起始时间：指本项目申请基金支持的时间。即为企业提出申请的时间，必须与申请书封面的填报日期一致。
4．计划完成时间：指基金支持该项目的完成时间。也是“可行性研究报告总论”中所列项目各项目标达到验收的时间。
5．项目现处阶段：（1）研发阶段：指项目现处于以生产为目的，研制新技术、新工艺、新产品、新方法、新装置或对现有工艺、产品、生产过程进行技术上的实质性改进而进行的一系列技术工作。其成果应为一种具有新产品或新技术基本特点的原型（样品、样机）。（2）中试阶段：指项目处于生产为目的，利用研发阶段得到的原型（样品、样机）、工艺、技术等成果进行产品的定型设计、获取生产所需的技术参数等一系列技术开发工作。这一阶段包括产品试制与设计、工业性试验以及部分小批量生产。（3）
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批量（规模化）生产：指项目处于利用中试阶段的技术开发成果进行较大规模的生产活动阶段。
6．项目执行期内计划完成指标：项目执行期指项目从项目起始时间到计划完成时间。项目执行期内计划完成指标指在项目执行期内该项目实际可实现的累计指标，而不是达到的生产能力。此荐指标是项目验收时的主要考核依据。
7．计划新增投资额：指企业提出申请的时间之后，项目计划完成时间之前该项目计划新增的投资。
8．申请基金类型和金额：申请企业应根据企业和项目所处的不同阶段，选择相应的支持方式（只限一种），并在相应的栏目中填写金额。
9．贷款贴息作为创新基金资助，必须纳入计划新增投资来源的财政拨款中加以计算。
10．固定资产购置费用：主要是指试验、生产用仪器、设备的购置费和安装费、商业软件购置费、样品样机试制费等。
11．研发及中试费用：主要包括项目在研究、开发和中试中的材料费、燃料及动力费、调研费、咨询及信息费、项目评审论证费、培训费、技术转让费等。
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一、甘肃省科技型中小企业技术创新基金申请项目概要（提纲）
(限1000字以内)
（一）项目的技术创新性
1．简述本项目的基本原理及关键技术内容。
2．项目创新点，包括技术创新、产品结构创新、生产工艺创新、产品性能及使用效果的显著变化等。
3．项目的技术来源、合作单位情况；说明项目知识产权的归属情况。 （二）项目的成熟性和可靠性论述
项目目前进展情况、技术成熟程度、有关部门对本项目的技术成果的技术鉴定（或验收）情况；本项目产品的技术检测、分析化验的情况；本项目在小试、中试或生产条件下进行试验或小批量试生产的情况，包括项目质量的稳定性、收率、成品率；本项目产品在实际使用条件下的可靠性、耐久性、、安全性的考核情况等。
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二、企业基本情况
法人代码 通讯地址 注册时间 企业法人 代 表 人 情 况 联 系 人 开户银行 注册登记 姓 名 性别 电话 帐号 □□□□□□□□□ E-mail 出生年月 所在地代码 邮 编 最高学历 身份证号码 传 真 信用等级 电话（含区号） □□□ □□ 01 国有企业 02 集体企业 03 股份合作企业 04 联营企业 05 有限责任公司 06 股份有限公司 07私营企业 类 型 08 港、澳、台商投资企业 09 外商投资企业 99 其他企业 行业代码 □□□□□ 职工总数 注册资金 其中外资(含港澳万元 台)比例 人 其中研究开发人员 其中大学本科以上人员数 上年度企业净利润 上年度企业交税总额 上年度企业创汇总额 上年度企业技术开发经费支出额 % 人 人 万元 万元 万美元 万元 人 其中大专以上人员 人 万元 万元 万元 万元 中层以上管理人员总数 上年度企业总收入 上年度产品销售总额 上年度工业增加值 上年末企业总资产 □□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项） 1 认定的高新技术企业 3 大专院校办的企业 4 科研院所办的企业 企 业 特 性 5 留学人员办的企业 ６ 科研院所整体转制企业 7 国家高新区内的企业 8 国家创业服务中心内的企业 9 其他 主 要 产 品 名 称 1． 2．
占企业销售收入总额比例 ％ ％ — 4 —
3． ％
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三、项目基本情况
项目起始时间 项目负责人 年 月 性别 项目计划完成时间 出生年月 年 月 最高学历 技术领域 □□ 01 电子与信息 02生物、医药 03 新材料 04 光机电一体化 05 资源与环境 06 新能源、高效节能 09 其他高技术 □ 1 自有技术 2 产学研合作开发技术 3 国内其他单位技术 4 引进技术本企业消化创新 5 国外技术 □ 1 研发阶段 2 中试阶段 3 批量（规模）生产 □□□ （按优势大小选择下列三种情况填入空格内） 1 市场发展前景很好 2 产品或工艺创新性突出 3 经济效益显著 4 社会效益显著 5 其他 已获专利授权数 年均就业人数 累计资金投入 累计工业增加值 累计产品销售收入 新增就业人数 项 人 万元 万元 万元 人 万元 万元 万元 其中发明专利数 累计净利润 累计缴税总额 累计创汇 市场占有率 累计净利润 累计缴税总额 累计创汇 市场占有率 项 万元 万元 万美元 % 万元 万元 万美元 % 技术来源 项 目 现处阶段 项 目 主要优势 项 目 获 专利情况 项目自开展以来已实现 指 标 项目执行期内计划实现 指 标 新增资金投入 累计工业增加值 累计产品销售收入
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四、项目资金情况
近期完成投资额 万元 其中银行贷款 万元 合 计 万元 计划新增投资额 固定资产投资 万元 流动资金投资 万元 企业自筹 计划新增 投资来源 银行贷款 财政拨款 万元 其中创新基金资助 万元 其 他 万元 无偿资助 申请创新 基金类型 和 金 额 万元 贷款贴息 万元 国家项目匹配 万元 申请创新 □□□ （按使用基金额大小选择下列三种情况填入空格内） 基金主要 2 研发及中试费用 3 固定资产购置费用 4 贷款贴息 用 途 9 与项目直接相关的其他支出
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五、甘肃省科技型中小企业技术创新基金项目推荐意见表
推荐项目名称 推荐单位名称 推 荐 单 位 通 讯 地 址 单位负责人 本项目推荐 联 系 人1 本项目推荐 联 系 人2 项 目 推 荐 意 见 邮 编 推荐联系用传真 联系电话 联系电话 1．推荐项目的申请书、可行性分析的真实性、可靠性评价 2．企业经营状况、管理水平及管理者素质及创新能力评价 3．推荐项目的竞争优势 4．推荐项目存在的问题和主要风险 推 荐 部 门 意 见 （公章） 年 月 日
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