个体化健康教育活动记录表
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个体化健康教育活动记录表
姓名 现住址 个体化健康教育方式 性 别 年龄 联系电话 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 个体化教育对门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 象（人群）类儿童□ 型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 个体化教育工作人员 个体化教育地点（场所名称） 现存主要健康问题 个体化教育时间 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻 □ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防炼□ 危骨质疏松□ 自救□ 注意生长发注意卫生□自我监测□ 注意护险育□ 防病预防□ 理□ 因预防伤害□ 保持心理平稳□ 素减体重□（目其他□ 控标 ） 制 建议接种疫苗□ □其他 个体化教育负责果庄卫生院卫生院□ 村（社区）卫生室单位 □
宣教医生签字： 受教人签字：
