一级医院评价标准

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云浮市医院管理评价细则(征求意见稿)(一级医院）100０分

项目一、医院管理 200分评价指标（一)依法执业（３0分) 考核内容 1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。分值 5 5 检查方法要点检查相关资料：１、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《输血法》、《母婴保健法》、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》、医疗广告有关规定。 2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。 3、组织相关人员培训及考试、考核。 4、核查执行情况。查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。重点:首诊医师负责制、上级查房制度、危重病人抢救制度、输血管理制度、医院感染管理规范、护理管理的相应制度和各类各级人员岗位判定结果 1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣1分。 2、培训率低于8０%扣２分。 3、无督促检查执行记录扣１分。 4、考核有1人不及格扣1分。 5、有较严重违法行为者,此项不得分。缺一项重点规章制度和岗位责任制扣1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的5 医疗服务。 ﻬ 责任制。检查各科室开展医疗服务项有一个科室达不到目及其相应的医疗服务能力要求扣2分。 (人员配备、设备等）（抽查２个科室) 检查方法要点判定结果项目评价指标考核内容分值 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(一)依法执业（30分） 4、医院是否能够按照《医疗机构管理条例》的规定依法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专项技术执业。有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、医院执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《母婴保健法》等,执业卫生技术人员执业资格准入管理。 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。 5 5 ５核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。开展母婴保健技术的要核验《母婴保健执业许可证》。核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。抽查2－3个科室。现场考核。抽查3-８位医务人员,查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、依法执业。 1、无执业许可证属非法行医,立即停业并补办手续。２、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业。 3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。 1、2、3每缺一项不得分。卫生技术人员无执业证,发现一人扣5分。有违法行医现象，发现１人扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

ﻬ 项目评价指标考核内容分值检查方法要点判定结果 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（二）组织机构和1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，管理。（2５分）合理、高效。 2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 4 ４ 1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。 2、提供医院职能科(组）室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。 3、查阅有关记录、文件,了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况,并提供相应案例,说明落实情况 1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。２、了解院长目标责任制的实施情况。３、查院领导工作日程安排,了解院长从事管理与原专业工作的情况。 4、了解院领导深入科室、1、无医院组织架构模式图扣0．5分;领导班子结构不合理,分工不明确扣 1.5分。 2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。 3、无监督机构扣２分，督促不落实扣１分。 4、无实行院务公开的扣0.5分。 5、无突发事件预案扣0．５分，有而不落实扣０.5分。 1、无院长目标责任制扣１分。 2、任期目标责任制未突出质量、安全扣1分。院长从事管理时间少于三分之二扣1 分。院长不重视质量、---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

现场办公、查房情况。安全。存在隐患扣 2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(二)组织机构和管3、院级领导接受县(市)级以上卫生行政部门组织的医院理。（25分) 管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生。 4、建立院、科(组）室两级管理责任制，落实奖惩制度。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。４ 4 4 ５查核院领导参加县、地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训,相关卫生管理法律培训情况。每人每年不少于16个学时。（查培训证书、学分证书) 1、查核院、科（组)室两级管理目标责任制及其落实情况。 2、查核医院有否奖惩制度及实施情况，有记录可查。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件,有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。年度计划有无突出医疗质量和医疗安全。查年终总结了解计划落实情况。问卷调查: 1、职工对院领导工作的满意度。 2、职工对本年度工作计划的知晓程度。院领导未参加医院管理专业培训、相关卫生管理法律培训,发现1人扣２分，达不到要求扣1分。１、无科(组）室管理目标责任制扣1分。 2、抓质量、安全措施不到位扣2分。 3、无奖惩制度或不落实扣1分。 1、医院无中、长期发展规划扣2分 2、年度工作计划未突出医疗质量和医疗安全扣2分。三种满意度均应达到80%以上为合格，８0%以下扣5分。有一种不达标扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

3、职工对职代会与院务公开的评价调查。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

项目评价指标考核内容分值检查方法要点判定结果 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（三)人力资源管1、各科（组)室人力资源配置满足工作需要，专业技术理人员应当具备相应岗位的任职资格。（20分) ２、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。 3、继续教育制度健全并组织实施。 4、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次)结构合理,满足保证护理质量的需要(综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等)。５、医技人员的学历和专业知识结构合理。４３ 3 ２ 2 查阅资料: 医院有无制订人力资源配置方案。了解：①各类卫生技术人员配备情况比例(学历、技术、职称)。 ②卫生技术人员占全院总人数≥80％,护理人员占卫技人员数不少于38％。预防保健人员占卫生技术人员20％查阅职能科(组）室主要负责人、临床各科（组）负责人的资格认证和职业化管理培训的情况。每年每人至少培训12学时。(查培训证书、学分证书、培训资料或记录）查资料：了解医技人员的学历、专业知识结构是否合理。查资料：了解医院专科建设情况（人员配备、设备配置。开展诊疗项目等)。 1、无人力资源配置方案扣１分。２、各类卫生技术人员配备不合理扣1 分。卫生技术人员比例＜80%,护理人员<38%扣1分。从事预防保健人员少1个百点扣1分职能科（组)室负、临床、医技科（组)负责人管理培训不达标扣2分。卫生技术人员继续教育无总结和必要经费投入扣１分不符合要求扣2分。达不到要求扣1分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

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(三）人力资源管理 6、加强专科建设和人才培养，人才结构合理。 (2０分） 7、实行岗位职务聘任制。 3 ３查聘任名册,了解情况。专科人员配备不足扣１分。开展业务基本设备不足或不到位扣1 分。未开展岗位职务聘任制扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(四)卫生行政管理1、参与乡村（社区）初级卫生保健规划的制定和实施。 (15分） 2、参与爱国卫生运动 3、卫生法规监督贯彻执行各类各种卫生法规，加强对社区内的有关行业的监督管理。４、村级卫生组织及个体开业医药人员管理、负责村级卫生组织和个体医药的管理和业务技术指导工作的培训和业务管理。 5 2 4 4 1、查阅参与支持初级卫生保健的有关文件。２、召开有关人员座谈会,了解对初级保概念的认识。要点:①有切实可行的初保规划并组织实施。 ②医院参与支持初保工作成效。查阅配合有关部门组织群众开展爱国卫生运动情况，改善乡村（社区）的卫生状况工作计划,实施情况记录。查人员安排、记作记录。要点:①有专、兼职人员负责卫生法规监督工作。 ②法规监督工作效果。查阅培训工作记录，培训大纲,工作评价要点: ① 对乡医、个体医管理。 ②近三年来开展培训工作情况及记录。要点①、②中有一条不达标扣2分，不够完善扣1分。达不到标准扣1分，不够完善扣1分。要点①不达到标准扣1分。要点②法规监督不力、改善不显著扣1分。要点①不达到标准扣2分。要点②不达标准扣1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（五）医疗、医技、药事、预防保健、输血和护理管理。（３0分) 1、建立健全医疗质量、病案、预防保健、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度,明确职能,履行职责。２、医疗管理职能部门应当加强临床科室、医技科室、预防保健、质量管理、评价和监督工作。１0 1０查核医院有无建立以下管理组织： 1、医疗质量管理小组、病案管理小组、预防保健小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组。 2、以上小组的工作制度、工作职责并执行情况。（查活动记录、会议记录) 查核医务办公室、护士办公室、预防保健办公室、妇幼保健办公室、院感管理办公室工作职责是否明确，有无建立定期、不定期的各种联席(协调）会议制度。对临床科室、医技科室、药剂科的质量控制，检查、督办、效果评价及整改措施有记录。 (医院无质控部门的要有质控管理专职或兼职人员。) 1、标准中必备的５个医疗质量管理组织缺一个(或有名无实）扣2分。 2、其工作职责不到位扣2分。医务办公室、护士办公室、预防保健办公室、妇幼保健办公室、院感管理办公室工作职责不明确或工作不到位,有1部门不达到扣3分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

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项目评价指标考核内容分值 (五）医疗、医技、3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患10 药事、预防保健、关系。输血和护理管理。(30分) 检查方法要点 1、考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。 2、检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录）,举实例剖析。判定结果发现有医疗投诉不调查、不处理扣2 分。发现一例严重医疗过失无登记扣１分，或医疗事故不及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣5分,发现医疗事故扣１０分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(六)应急管理（20分) １、制定突发事件(包括突发公共卫生事件，灾害事故等）应急预案并组织演练。 2、完成突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务情况。 3、能够及时、妥善处理医院内发生的突发事件。 4、应急后备医院应设立应急处理机构，并保证应急处理经费投入。 7 3 5 ５ 1、医院有突发公共卫生事件,灾害事故应急处理预案。（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案)。并组织演练。（模拟演练方案，活动记录） 2、参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。(查记录、查询属地卫生主管部门) 3、及时处理院内外发生突发事件，按预案现场考核。 4、成立应急处理机构的情况:人员、经费等。无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案或不完备扣２分。无组织演练扣3分参加镇级急救系统不力扣3分。处理院内外发生突发事件不及时扣5分。无应急机构扣３分,经费无保证和2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(七）信息系统 (10分） 1、配备信息管理专（兼)职人员和有关工作制度;统计信息完整、准确并及时分析,反馈与利用。２、有图书管理制度，有适量的医学图书和期刊。３、设立病案室并配备专(兼)职人员负责,按《广东省病历书写规范》书写病历。甲级病历率达８５％,杜绝丙级病历。 2 1 ７能否及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。实地考察 1、病案、首页要完整。 2、使用ICＤ—10编码要准确,错误率不得大于1%。 3、有病案质量检查制度,定期开展病案质量检查。 4、有病案室、有专(兼)职人员负责。制度不健全扣1分,统计信息资料不完整,不准确扣1分。无医学图书和期刊扣1分。 1、病案首页不完整扣1分。 2、不达标扣３分 4、发现丙级病历１份扣3份。 5、无病案室、无专(兼）职人员负责扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

ﻬ （八）财务管理 (３5分） 1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设５置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。查核①医院财务组人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度,严谨的岗位责任、分工合理，职责明确。 ②医院有无一切财务收支核算纳入财务科统一管理的制度。 1、无健全工作制度,工作人员分工不合理,职责不明确扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目,建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。 3、各种标票据符合制度规定，各类收入均采用财政统一票据;开支渠道正确，手续完备。８ 3 查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实要点：①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。 ②收支标准有无制度要求。 ③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。 ④帐务处理合法,不弄虚作假。检查会计凭证 2、任何科室有违反财务制度扣2分,无相关制度扣１分。发现弄虚作假不得分。每违反一个检查要点扣2分，扣完为止。不使用财政统一票据扣１分,开支渠道不正确扣1分，手续不完备扣1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

项目评价指标 (八）财务管理 (３５分) 考核内容 4、修购基金开支符合标准，修缮费2万元以上，购置设备单件500０元;使用事业基金经主管部门批准。 5、有专（兼)职人员管理各类固定资产，固定资产明细登记规范,计提折旧准确。 6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。 7、严禁医院部门、科室设立帐外帐和“小金库”。禁止开单提成和将医务人员的收入直接与科室收入挂钩。 8、执行“总控制，结构调整”制度,将医药费用控制在分值 3 3 3 ５ 5 检查方法要点检查帐簿凭证检查帐簿，折旧计提明细表和资产使用情况。查核医院有无建立奖金分配方案和综合目标考核制度及实施情况。是否违反卫规财发[2004]410号文。现场考核、深入调查，了解情况。查医院报表，收入增长、判定结果修购基金开支不符合规定扣2分,使用事业基金不经批准扣1分。不专（兼)职人员管理扣1分，帐簿登记不规范计提折旧不准确扣2分。１、分配方案违反文件规定扣1分。 2、不按奖金分配方案分配奖金扣２分。 1、有帐外帐、“小金库”不得分。 2、如发现将医务人员收入直接与科室经济挂钩扣５分。超标一项扣１分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

指标以内。速度、药品占业务收入比例,每门诊人次费用，平均住院日费用。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

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（九）建设、设备１、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规和后勤保障管理划。 (15分）２、医院建筑有计划,基建项目按规定报批，对旧房有维修制度，不得在危房中从事医疗活动。建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要。 3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目 4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备,按照规定申请配置许可。 5、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。 2 2 2 ２ 3 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。现场考察医院门诊、病房建筑布局是否符合规定,服务流程是否合理。医院基建项目有无按规定报批。抽查前二年购入大型设备(抽验50万元以上的设备1-２件）的设备档案建立(可行性论证文件、配置与许可证等完整性）的情况。 1、查核有无院领导分管设备管理工作,有无相应管理组织(设备科、组）。 2、有无健全工作制度和管理制度。(含采购、保养、维修等）。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣2分。建筑布局达不到要求适当扣分。基建项目无审批扣3分，建筑无计划，旧房长期失修，影响医疗工作扣１分,在危房从事医疗活动扣1分。医院基建项目无审批不得分。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。无专(兼）职管理人员扣1分。无健全工作管理制度扣１分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

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(九）建设、设备和6、加强大中型医疗设备合理应用成本分析。后勤保障管理（15分） 7、后勤保障满足临床工作需要。 8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。５ 2 2 查核抽验３－6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。查维修、保养记录。了解大中型医疗设备的使用、维修、保养情况。１、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通(水通、气通、电通),不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。 2、查核后勤员工的质量安全教育情况。 3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救、转送病人的需要。４、洗衣房管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤,防止交叉感染。问卷调查：了解职工对医疗设备维修服务满意率和医务人员、大中型医疗设备管理不到位,使用、维护、保养不好适当扣分。无大型设备成本分析扣1分。后勤服务不及时扣1分。 2-５条每一项达不到扣２分。满意率达到90%为合格，在80%以下扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

患者对后勤服务满意率。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

ﻬ

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二、医疗质量管(一)建立健全院、1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科（组)二级理与持续改进科(组)二级质量管质量管理组织分工明确，协作机制健全。 51５分理组织。（1５分） 2、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工作。２ 3 听汇报，查计划、实施方案。１、了解分管业务院长工作熟悉情况； 2、了解医务办、护理组的组织及人员配备情况。要点：１、业务副院长应具备医师以上卫生技术职，对医院的业务工作熟悉。2、医务办、医院感染管理办、门诊办公室、护理办组织健全,人员配备合理。有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。查核有关资料: 要点1、医院院长对医院医疗质量管理工作是否重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。(查会议记录) 2、院长有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。（查活动记录）要点１达不到要求扣２分。要点2达不到要求扣１分。要点1达不到扣２分。要点2、3达不到扣 1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

3、发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录） ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

项目评价指标考核内容（一)建立健全院、3、医疗质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理科（组)二级质量管小组行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检理组织。(15分）查分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量，提高医疗质量。４、科（组）室负责人全面负责本科(组）室医疗质量管理工作。５、医疗质量管理实行责任追究制。分值 2 2 6 检查方法要点医疗质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理小组有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。了解负责人抓本科(组)室医疗质量管理工作情况。如抓质量的方法、措施是否落实到位，发生医疗问题能否及时指导处理。查活动记录，发现医疗问题有无整改措施。建立医疗质量管理责任追究制,及相应管理制度，实施情况（查记录) 查核有无违反医疗质量管理的处罚规定。发生医疗事故是否按医疗事故处理办法进行处理和追究当事人责任。举例说明。判定结果对医疗、护理、医技、输血、药品、病案质量监督、检查不到位，发现问题无整改措施扣２分。负责人抓医疗质量不到位，不落实,发现医疗问题不及时处理扣2分。无医疗质量管理责任追究制及相应管理制度扣2分。发生医疗事故不按医疗事故处理条例处理，隐瞒不报者不得分。不追究当事人责任扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(二)实施全程医疗1、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。质量管理与持续改进。（80分） 20 查阅资料，了解： 1、医院全面质量管理实施方案，组织实施情况。２、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。检查方法要点 1、无医疗质量管理实施方案扣3分。 2、无监督措施扣3 分。３、发现问题，不及时整改扣4分。判定结果项目评价指标考核内容分值 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（二)实施全程医2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊疗质量管理与持续负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会改进。（80分）诊制度，危重患者抢救制度,手术分级制度、术前讨论制度，死亡病例讨论制度,分级护理制度,查对制度,病人安全制度，病历书写规范与管理制度，交制度,临床用血审核制度等，有效防范，控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。 3、加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。 40 20 查阅资料、实地考核，抽查2-3个病区，了解医务人员执行情况: 1、《广东省常见病基本诊疗规范》和《广东省病历书写规范》情况。 2、坚持上级查房制度，疑难病例讨论制度、会诊制度等各项制度执行情况。（查记录) ３、了解门诊、急诊执行首诊负责制、门诊工作制度、急诊管理制度等。 4、了解临床用血审核制度和依法情况。各科现场抽查2-3人（查房形式进行），抽查５-１０份病历了解病历书写是否合格。查资料、现场考核以下重点科（组）室管理情况：麻醉、急诊、感染、手术室、输血、抢救室、产科、供应室等部门。查各部门职责、规章制度执行情况和工作流程。１、病区无《诊疗常规》《规范》《病历书写规范》扣5分 2、上级医师查房制度等，不落实,一项扣3分 3、门诊、急诊首诊负责制不落实扣3 分。 4、临床用血审核制度不落实扣3分。重点部门、重要岗位发现一个管理不到位扣4分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

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(三）加强“三基”1、考核医院对医务人员坚持基础理论，基本技能,基本“三严”培训与管知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织，严谨态理。（40分) 度（三严)作风。 2、“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。 3、医院“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。 4、考核医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。 1０ 10 10 10 查阅资料: 要点1、有医务人员“三基”“三严”培训计划,组织实施方案,并组织落实; 2、各科室医务人员学习计划，讲课内容,考核情况。查资料及登记本要点1、全院每年组织医务人员三基理论和技术考核至少１次，并记录(含考试内容、成绩）。三基理论考试只要求主治医师以下人员。 2、评价时抽查。要求考核主治医师以下人员（含主治医师）。查阅资料及实地调查研究，进行综合评价。 1、平时医院对医护人员进行不定期训练和考核、并有记录。２、评价考核时抽查考核医、护、技人员。(3-5人） 1、无“三基”培训计划扣5分。 2、无组织实施方案扣5分。 3、组织不落实扣5 分。１、平时考核有一人不及格扣０．5分。 2、抽查有一人不及格扣2分。根据实际调查情况,综合评价、酌情扣分。 1、平时未进行急救技术训练和考核扣５分,流于形式扣3分。２、抽查考核中有---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

1人不及格扣1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（四）医疗技术管1、医疗技术管理符合国家有关规定。理(35分）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入管理制度,及其应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处理预案。建立医疗技术风险预警机制并组织实施。 2、具有与开展新技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,有确保患者安全的方案。当技术力量、设备、设施发生变化，可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当终止该技术。按规定进行评估后，符合规定方可重新开展。建立新开展的医疗技术档案，以备查。 3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降低到最低程度。 4、完成社区内常见病、多发病的门诊,住院和家庭病床诊治及危重病人的维持生命体征救护,并组织转诊。 5、根据条件开展社区康复、精神卫生服务,慢性、非传染性疾病的人群防治。 6 12 5 6 6 查阅资料: 了解开展医疗技术准入管理制度是否健全;开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。查核开展该项新技术、新项目的人员配备、设施装备、必要器械及实施方案。查新技术、新项目申报表、会议记录、技术档案和总结评估记录。如遇到危及患者安全时是否采取措施终止该项技术（查案例)。 1、查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。 2、遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。查阅资料，听会报。查阅资料,听会报。无医疗技术准入管理制度或有制度不执行扣5分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣3分。达不到要求扣5分。有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。达不到要求扣4分,不够完善扣1-3分达不到要求扣4分，不够完善扣1-3分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

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(五）主要专业部门质量管理与持续改进。 (见附件)（2６5分） (六)护理质量管理与持续改进。（8０分) １、非手术科室质量管理与持续改进。(２5) ２、手术科室质量管理与持续改进。(２0) 3、门诊工作质量管理与持续改进。（20) 4、急诊质量管理与持续改进。（25) ５、抢救室质量管理与持续改进。（20) 6、传染病管理。（１3) 7、临床检验质量管理与持续改进。（20) 8、医疗影像质量管理与持续改进。（2０) 9、药事质量管理与持续改进。（２5) 10、输血质量管理与持续改进。（10） 11、医院感染管理与持续改进。（２5) 12、预防保健管理与持续改进。(２7） 13、病案质量管理与持续改进。(１5) 见附件 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

三、医疗安全６０分 (一）医疗服务安1、开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识。全。（2０分） 2、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,努力减少医疗安全隐患。５ 5 1、查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料，登记本等。 2、现场考核医务人员医疗服务安全意识。查核资料。了解医院定期开展医疗服务安全和医疗质量分析情况。重点检查医疗差错,事故的防范措施。无安全教育制度扣 2分。无组织安全教育学习扣2分。有1人不及格扣1 分。无医疗差错、事故防范措施扣3分。 ﻬ

三、医疗安全６0分 (一)医疗服务安3、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时全。(２0分）报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 4、有防范非医疗因素引起的意外伤害和保护医务人员职业安全的措施。（二)建筑、设备、１、有医院安全保卫管理组织、有制度。设施安全。(20分) 2、备、设施运转安全情况，防止漏电、漏水。３、有防火、防盗、防止重大意外事件的应急计划与措施，消防通道、无障碍。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 4、医疗废物及污水处理符合有关规定。 5 ５查核资料。了解医院处理重大医疗过失和医疗事故的处理程序是否符合医疗事故处理规范。举例说明。可到卫生局了解事故投诉情况。查核医疗防范措施是否到位,如感染科、影像科等人员防护措施。查制度现场考察了解。考核是否执行《消防法》。要求：消防设备齐全，标志醒目。现场考察，了解是否不定期到要求。现场考察 1、医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》。 2、污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。发现有一例医疗过失或事故处理不当扣5分。如发现医疗防护措施不到位扣５分。 2 ３ 7 8 无制度扣１分。如发现设备运转不安全扣3分。一项达不到要求扣１分。污物处理不达到要求扣5分;污水处理达不到要求扣4分 ﻬ

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项目评价指标考核内容 (三）危险物品及要1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全害部门安全。管理制度,并认真落实。（20分） 2、有处理放射事故等意外事件预案。 3、加强放射科室、检验室、手术室、氧气、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器、锅炉房等重要部门的安全管理。分值 5 5 10 检查方法要点现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射药物、毒性药物、品、精神药品等安全管理措施。审批制度，专人保管等。查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案。现场考察。了解重要部门的安全设施。判定结果危险物品审批制度不健全扣3分。达不到要求扣３分。医院重要部门的安全，发现一个部门达不到要求扣3分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

四、医院服务 (90分) (一）维护患者合法1、够提供基本医疗服务，满足患者的基本需求。仅益。 (10分） 2、重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 5 5 查资料，现场考核了解医院住院部及门诊、急诊等医疗服务水平，是否能满足患者的一般需求。查资料，病历记录，询问病人。了解: 1、有无维护病人合法权益的制度并向病人公示。２、了解尊重,诊疗服务知情权、隐私权等。进行手术、麻醉、输血以及特殊检查治疗等是否有书面知情同意书。检查要点达不到要求适当扣分。 1、无维护病人合法权益规范扣３分。 2、诊疗服务知情权、隐私权不落实,发现１例扣１分。（依文字资料为根据) 项目评价指标考核内容分值判定结果 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(二)服务行为和医1、贯彻落实医德医风的有关法律、法规、规章等规定。德医风（30分) 加强医德医风建设,认真执行《医务人员医德规范及实施办法》和《广东省医务人员医德规范实施细则》，抵制行业不正之风。 2、有廉洁行医制度和措施。（含不得使用假药、过期变质药物，不得索要、收受红包、回扣、开单费、介绍费等) 3、严禁推诿、拒诊患者。７ 12 ６ 1、听汇报、调查、询问等。 2、查资料（医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等）,了解医院医德医风管理、组织、制度管理及实施情况。查资料、文件。 1、了解医院廉洁行医的制度、规定。 2、对职工开展廉洁行医教育情况。 3、有无专(兼）职人员督查、考核。 4、对投诉的调查结果及整改意见。重点查医院有无用假药、过期药、变质药。医务人员有无收受红包、回扣、介绍费、开单提成等。有投诉，须查核处理。查有关资料(抽查中标合无医德医风实施方案等措施扣3分。无专（兼)职人员管理扣２分。无廉洁行医制度扣1分。无专(兼）职人员督查扣1分。发现过期药、变质药扣3分、有假药不给分,发现一人收受红包、回扣、介绍费经核实后扣6分。发现有推诿、拒诊经核实后不得分。发现有不按国家---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

4、执行国家有关药品,高值耗材集中招标采购规5 定，对中标药品、高值耗材按合同采购,合理使用。同了解是否按国家有关有关办事扣规定办事。３分。 ﻬ 项目评价指标考核内容分值（二）服务行为和５、建立健全群众和社会监督制度，患者和社会对医疗１0 医德医风(30分）服务满意度不低于８5% 。检查方法要点 1、定期向病人(门诊、住院)发放对医院医疗服务满意度调查表。(3个月至半年一次) 2、有专（兼）职人员负责此项工作，有文字记录。 3、对调查结果分析与评价意见能及时反馈,并有整改措施。判定结果医疗服务满意度低于85％扣5分,低于8０%扣10分。无专（兼）人员负责扣２分。无分析、评价,无整改措施各扣5分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(三）提供连贯医疗服务,建立合理医疗服务流程,为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨的服务”（25分）。 1、评价医院主要服务流程是否规范、合理。 2、评价医院服务环境和设施满足病人基本需求以及特殊需求的情况。重点是：门诊、病房建筑符合诊疗流程，医院感染管理流程。（清洁区、污染区、半污染区）。 7 5 查核： 1、急诊与入院之间的流程。 2、临床与医技之间的流程。 3、手术与非手术流程。 4、转院服务流程（文字介绍、材料、途中安全保障等）。现场考察: 1、门诊、病房诊病设施、候诊、就诊环境是否满足病人基本需求。 2、抽查手术室、消毒供应室等的服务流程是否符合感染管理规范。门诊流程设置不合理扣3分。医疗服务流程不规范扣3分。转院不及时扣3分。诊病设施、就诊环境不够合理不能满足病人需求扣１分。发现某科流程不合理扣1分,感染与非感染疾病不按病种分室隔离，感染管理不规范扣2分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

3、非医疗技术服务措施到位与可及程度。 4、考核快捷服务措施落实情况。 5 8 现场考察: 非医疗技术服务措施情况: 1、咨询服务、专人服务。 2、就医指南。３、医疗服务标志清晰、明白。４、有意外警示标志。 5、卫生间清洁,无异味。 6、车辆停放有序无阻。 7、救护车通道无阻。 8、提供饮水。 9、健康宣传，电话服务等。查资料、现场考核：１、缩短候诊及预约、报告时限的措施。 2、重点考核以下指标: ① 择期候诊、预约、报告时限的措施。 ②急诊一般检查项目平均出报告时间(临床检验30分钟、生化60分钟内）； ③住院病人一般检查项目平均出报告时间(24小时）。 ④放射科急诊和平诊平均出报告时间（急诊３0分缺一项或某一项未做好扣０．5分。如一项达不到快捷服务扣1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

钟、平诊2４小时）。 ⑤其他特殊检查出报告时间。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（四）严格价格管1、严格执行国家价格，医院诊疗服务收费是否合理，杜绝不合理收理,有无乱收费,另立收费项目，如自立收费项目、重复费。(2５分) 收费、分解收费等。 2、实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准,建立完善价格公示制、查询制、费用清单制、提高收费透明度。建立患者费用查询制度。 3、购进药品及卫生材料须经药事小组讨论通过，并在相关票据上签名，入库手续完备。设备按规定单价在２0００以上须经市招标办核价采购或公开招标。 4、公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉,主动接受社会和病人对医疗费用的监督 5、费用结算方式便捷 10 3 5 4 3 抽查门诊处方、病历、住院患者出院收费单或住院每日清单、收费价目表。了解收费是否合理，有无不合理收费和乱收费情况。(现场抽查5-10人）现场考察： 1、医疗服务价格公示。 2、及时更新公示价格 3、收费项目公示。 4、住院费用日清单。 5、医疗费用查询、咨询。检查采购登记记录及原始凭证现场查看和询问病人现场考察。发现1例乱收费不得分药品定价错误扣５分，计算处方收费不准确扣5分。有一项不达标扣１分。入库手续不完备扣2分有违规采购不得分未公布投诉电话扣２分,不能及时处理病人投诉扣3分。达不到要求适当扣分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

ﻬ 项目评价指标考核内容五、医院绩效。 (一)社会效益考核1、在医疗服务过程中,始终把社会效益放在首位，履行７5分内容。(20分）相应的社会责任和义务。 2、认真完成卫生下乡、支农、支援村级卫生站、组织救灾医疗队等指令性任务,积极参加组织的社会公益性活动。 3、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。４、积极开展健康教育，科普宣传、普及防疫知识,不断提高公民健康意识。分值 5 5 5 ５检查方法要点从医院的院容、院貌、院风、服务环境、上级奖励等多方面综合评价。调查了解: １、参加本地区急救医疗网２、支援村级卫生站医疗有计划、效果明显。 3、对村级卫生站开展业务指导，双向转诊，人才培训等。见应急管理。现场考察: 有健康教育计划、能采取不同形式开展健康教育、心理卫生、遗传咨询、儿童保健、康复医疗等知识的宣教工作。判定结果要求一项达不到扣2分。达不到要求适当扣分。要求内容有一项要求达不到扣1分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（二)工作效率。（30分） 1、医院年门诊人次年急诊人次年急诊抢救人次年手术总人次入出院人次２、医师人均每日担负诊疗人次医师年均出院人次医师人均每日担负住院床日 5 ５分值１0 10 检查前一年的统计数字。１、了解工作负荷状况。２、了解医师工作量。检查方法要点 3、了解工作效率状况。 4、了解患者负担状况。依据数字的统计，综合分析该院的工作效率高、低。根据实际情况进行扣分。项目评价指标（二)工作效率。 (３０分) 考核内容３、平均住院日平均开放病床数实际开放总床日数实际占用总床日数出院者占用总床日数病床使用率病床周转次数 4、门诊患者人均医疗费用门诊患者人均药品费用住院患者人均医疗费用住院患者人均药品费用住院床日平均费用门诊处方人均费用 (与上年度的比较) 判定结果 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（三)经济运行状1、药品收入占业务收入(与总量控制指标保持口径一态。（2５分）致）的百分比,药品进销差价收入占药品收入的百分比(与卫生行政部门核定的控制指标比较）。 2、单价在200元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。 3、医疗服务收入占业务收入的百分比（与上年度比较）。 4、百元业务收入的业务支出, ５、资产负债率固定资产净值率固定资产增长率净资产增长率固定资产收益率流动资产收益率 6、流动比率与速动比率 7、成本核算 8 ３ 3 3 8 查报表，了解药品收入比例和药品进销差价。了解一次性耗材收入比例。分医院登记、专科医院制定标准。查报表，了解医疗服务收入比例。医院提供有关资料。查医院是否实行成本核算，了解效果如何。药品收入比例每超一个百分点扣1分，超过5个百分点不得分。考核内容的第５、６条因无评价标准,暂不要求。没有开展成本核算不得分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

六、一级综合医院部分统计指标(56项) 60分 1、法定传染病报告率100%。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率１0０％。 4、完成指令性任务比例１00％。 5、门诊转诊率≤2５% ６、住院病人转诊率≤30% 7、入出院诊断符合率≥90％。 8、手术前后诊断符合率≥90%。 9、一人一针一管执行率1０0％。 10、X光机检查阳性率≥60%。 11、急危重症抢救成功率≥８0%。 1２、无菌手术切口甲级愈合率≥95%。 13、无菌手术切口感染率≤1%。 1４、麻醉死亡率≤０.０２%。１5、甲级X光片率≥40%。 16、医院感染率≤7%。 17、医院感染漏报率≤1０％。 1８、7岁儿童建立卡率：农村≥98%，城市1０0％ 19、麻醉活疫苗接种率:农村＞90%，城市>９5% ２0、脊髓灰质炎活疫苗接种率:农村>90%,城市>95% 21、白百破混合接种率:农村＞90%，城市>9５% 2２、卡介苗接种率：农村＞90％,城市＞95% 23、四苗全种复盖率：农村>８５％,城市>９２% 24、妇女病查治率:农村＞60%，城市＞９０％２5、、围产儿死亡率：农村＜2０‰,城市<1０‰ ２6、产前检查率:农村＞８0%，城市＞95% 1、查阅年度统计报表及各每项统计指标达不项统计指标、清单登记本到扣１分。等原始资料。 2、检查前一年的统计指标。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

27、新法接生:100% 2８、产后访视率：农村>7０%,城市>80% 2９、院内急会诊到位时间≤１0分钟。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

30、急诊留观时间≤72小时。３1、急救物品完好率100%。 32、甲级病历率≥９０％（无丙级病历）。３3、处方合格率≥90%。３4、开展成分输血比例≥60% ３5、全血和成分输血适应症合格率≥90％。 36、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 37、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤２小时。 3８、一般病人超声自检查开始到出具结果时间≤2小时。 39、平均住院日≤6天。 40、择期手术患者术前平均住院日≤3天。 41、病床使用率≥70%。 4２、病床周转次数≥３2次/年。 43、药品收入占总收入比例≤6５%。 44、卫生技术人员三基考核合格率100% 45、基础护理合格率80%。４6、危重患者护理合格率≥９0％。４７、医疗器械消毒灭菌合格率≥100％。 48、病房床位与病房护士比例1:０.３5。 49、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%。 5０、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。５1、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。 52、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

５３、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥９0%。５4、社会对医疗服务满意度≥９0%。 55、护理病历书写合格率＞85% 56、护理技术操作合格率＞７5% ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

附件

(五）云浮市医院非手术科医疗质量管理与持续改进(附件１) 分值25分考核内容分值检查方法要点判定结果一份病历无诊疗计划扣1分考核要点一项达不到要求扣1分一、住院患者有适宜的诊疗计划 2分抽查10份住院病历、重点考核本院前5位住院病种。检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。 1、住院病历按规范要求在２4小时内完成 2、医疗、护理诊疗计划应在２4－48小时内完成 3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录 14分抽查10份住院病历及费用清单，重点考核本院前5位住院病种。 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。２、按《广东省病历书写规范》和《医师外出会诊管理暂行规定》要求,检查上级医师查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 24小时完成,院内急会诊到位时间≤1０分内钟。 3、、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。４、临床用血管理:临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。 5分抽查10份住院病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况和病历书写质量，甲级病历≥9０％、无丙级病历。 4分二、持续提高诊断、治疗质量 1、一份病历不达到考核要点要求扣1分 2、上级医师查房等制度落实执行一项不符扣1分 3、临床用药管理一项不达到要求扣2分 4、临床用血管理一项达不到要求扣1分三、加强运行病历监控与管理四、规章制度执行情况按《广东省病历书写规范》的住院病历评分标准要求检查扣分，甲级病历每低≤1％，扣1分发现一份丙级病历全扣分. 现场考核并检查有关资料考核要点一项达不到要求扣1分 1、新技术、项目报告制度:检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可行性论证报告等有关资料。２、岗位职责实施情况：到病区检查科(组）负责人、护士、医生对岗位职 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

责知晓度和到位情况。３、早会及制度执行情况:参加病区的早会及，查看制度及记录资料。 4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况:检查医嘱本和药房配、发药等记录。 ﻬ(五）云浮市医院手术科医疗质量管理与持续改进（附件2)

分值20分判定结果一份病历无诊疗计划扣１分考核要点一项达不到要求扣1分考核内容分值检查方法要点一、住院患者有适宜的诊疗计2分抽查10份住院病历，重点考核本院前5位住院病种,检查入院病人的检诊工划作及时性及诊疗计划的适宜性。１、住院病历按规范要求在24小时内完成。 2、医疗、护理诊疗计划应在24-4８小时内完成。 3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。二、持续提高诊断、治疗质量８分抽查10份住院病历及费用清单,重点考核本院前5位住院病种。 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。 2、按《广东省病历书写规范》和《医师外出会诊管理暂行规定》要求，检查上级医师查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性:一般会诊 2４小时完成,院内急会诊到位时间≤10分内钟。 3、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药, 尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。 4、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。三、实行手术分级管理制度、１分查阅有关资料,抽查5-10份住院病历，了解制度的执行情况。重大手术报告、审批制度 1、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。 2、重大手术报告、审批制度 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 1、一份病历不达到考核要点要求扣1分 2、、上级医师查房等制度落实执行一项不符扣１分。３、临床用药管理一项不符、扣２分 4、临床用血管理一项不符、扣1分。考核要点一项达不到要求扣０.５分精品文档就在这里

四、围术期病人的管理措施到2分位抽查10份病历，重点考核本院前5位住院病种，检查麻醉记录、护理记录、手术记录是否规范，术前准备情况。了解手术中管理及术后处置是否符合规范。 1、术前准备:诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分,与患者签署手术、麻醉同意书等,手术查对无误。 2、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。３、术后处置：术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理,预防措施科学。４、择期手术患者术前平均住院日≤3天、 5、临床术前主要诊断与术后或病理诊断相符率≥７５%。考核要点一项达不到要求扣０.5分 ﻬ(五)云浮市医院手术科医疗质量管理与持续改进(附件 2)

分值２0分

考核内容五、麻醉安全管理六、加强运行病历监控与管理分值检查方法要点判定结果 2分抽查10份病历，检查麻醉工作程序是否规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处考核要点一项达不到要求扣0.5理是否及时、正确。麻醉复苏是否实施全程观察。分 3分抽查1０份病历,按《广东省病历书写规范》住院病历评分标准要求,重点检按《广东省病历书写规范》的住查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况和病历书写质量,甲级病历院病历评分标准要求检查扣分,≥90%、无丙级病历。甲级病历每低≤１%,扣1分。发现一份丙级病历全扣分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

七、规章制度执行情况 2分现场考核并检查有关资料考核要点一项达不到要求扣０.1、新技术、项目报告制度：检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可５分行性论证报告的有关资料。 2、岗位职责实施情况：到病区检查主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。３、早会及制度:参加病区的早会及,查看制度及记录资料 4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况：检查医嘱本、手术室和药房配、发药等记录。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（五）云浮市医院门诊质量管理与持续改进（附件3）考核内容分值检查方法要点分值2０分

判定结果考核要点一项达不到要求扣1分一、门诊工作质量管理体３分检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录,实施情况。抽查3-５系与流程名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量 1、有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。 2、有合理的门诊诊疗流程,依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊的诊疗质量。 3、在岗员工熟悉服务流程、规范。有完善门诊管理信息系统。二、门诊职能部门的质量管理 5分查阅制度及有关资料,了解门诊职能部门的质量管理工作。 1、定期开展门诊质量检查与评价活动。 2、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗规范》,对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。 3、发现问题能及时给予处理并有记录４、有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。认真执行传染病报告制度，法定传染病报告率１00% 三、医疗力量与人员结构合5分现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和相关的理管理制度 1、门诊医师的配置适宜:由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥３０%, 门诊医师形成适宜的梯队。 2、上级医院下乡支援人员出门诊有授权批准程序。 3、特殊门诊的管理： ① 专家门诊要有申请、审批、资格认定的制度与规范。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 考核要点一项达不到要求扣1分, 无质量检查管理制度或无开展质量检查工作全扣分考核要点一项达不到要求扣1分精品文档就在这里

副高以上职称医师出门诊每周不少于2次。副高以上职称医师实际出诊率≥9０% ② 三次不能确诊的疑难病例,有上级医师及多科会诊与讨论制度。 ③ 接种门诊布局、人员、冷链按规范运行。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(五)云浮市医院门诊质量管理与持续改进（附件3）考核内容四、门诊医疗文书书写规范分值检查方法要点分值2０分判定结果５分按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求检查20份门诊病历、处一份病历不及格扣1分。处方合格率不达标全扣分方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。处方合格率≥9５% ２分发问卷调查。社会对医疗服务满意度≥90% 不达标全扣分五、医疗服务满意度

ﻬ（五）云浮市医院急诊质量管理与持续改进（附件４) 分值25分考核内容分值检查方法要点判定结果一、急诊设置合理，人员2分相对固定 1、现场检查急诊设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，查考核要点一项不符扣1分阅岗前培训及有关资料和记录。科室布局、专业设置合理、分区明确, 2、专业人员配备:固定的急诊科医师、护士各占总人数的60％ 3、全科医生占医师总人数的50%以上。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

二、急诊的管理与工作制5分度职责检查急诊的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进考核要点一项不符扣1分的会议记录。重点查首诊负责制、交制度、上级医师查房与死亡讨论制度等的落实情况,抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 1、有完善的质量管理与持续改进的机制:每季一次科内质控的会议。 2、有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 3、急诊救治诊疗、评价标准的落实 4、有依据病情优先获得诊疗的程序 5、有完善急诊报告管理程序。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解考核要点一项不符扣１分各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。１、提供24小时急诊服务。２、急诊药房、检验、放射提供２４小时全天候服务。 3、建立急诊、入院、手术“绿色通道”,提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。有急诊服务的工作流程及管理文件。 4、医院内有提供24小时急诊用血服务,并有优先的规定 5、急诊留观时间平均不超过72小时 6、急诊护理流程符合规定要求 7、急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。 8、有确保应急电、氧气供应的程序。三、急诊服务及时、便捷、6分安全、有效 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（五)云浮市医院急诊质量管理与持续改进 (附件4) 分值25分

考核内容四、急诊抢救工作分值检查方法要点判定结果４分随机抽查３-５份留观病历检查及现场考核,检查急诊抢救工作的及时性考核要点一项不符扣1分 1、抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。 2、接诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到接诊到开始抢救处置的时间在3分钟内。 3、抢救病人诊疗处置(气道、静脉穿剌、呼吸机）在15分钟内完成。４、危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。 5、急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。 6、病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。７、急危重症患者抢救成功率≥75% 五、加强病历监控质量管5分查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查５-1０份考核要点一项不符扣1分理留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。一份病历不及格扣１分 1、急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。 2、急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序 3、认真执行医疗核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交制度、临床用血制度等 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

六、急救设备完好,满足急3分诊工作需要 ﻬ 分值检查急救服务设施是否齐备完好,医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、考核要点一项不符扣1分复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与与维收保养记录。 1、与维收保养有用记录。 2、医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。 3、有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。 4、有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效)。 5、抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。 6、配有适宜的通信、联络设备,运行良好。 7、医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间：白天5分钟。晚上1０分钟。急诊科抢救设备完好率１00%。分值20分判定结果 (五）云浮市医院抢救室质量管理与持续改进（附件５）考核内容 1、抢救室布局、设置检查方法要点实地查看是否按规定要求设置不按要求设置,缺一项扣1分，５分 1、要设有抢救室。设施不处于应急状全扣分。２、抢救室要配备抢救床、吸氧、气管插管、呼吸囊、监护、吸痰、洗胃等抢救设备，抢救药品、物品、器械等定位放置,有明显标记,所有设施处于应急状态。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

２、抢救室管理制度的执5分行情况实地查阅制度及制度的执行情况 1、要有抢救室管理制度,设专人管理，交制度。 2、人员坚守岗位，严密观察病人病情变化。对危患者，根据本院的业务能力和设施情况,及时做好上送转院工作。考核一项不达到要求扣１分,资料不全扣1分,无资料全扣分。 3、医护人员熟练掌握专业5分技术操作现场抽查2-3名医护人员,考核专业技术操作水平。要求能能熟练进行心肺复苏、吸氧、吸痰、插胃管洗胃等操作。考核一人达不到要求扣2分。 4、运行病历的监控与管理 5分抽查５份抢救记录，检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况。 1、有抢救记录（医生、护士）,病历书写规范。 2、真执行与医疗质量和患者安全相关的医疗核心制度(首诊负责制、会诊制度、查对制度、交制度等)。考核一项不达到要求扣０.5分. 按＜广东省病历书写规范>的住院病历评分标准要求检查扣分,甲级病历每低≤１％,扣1分. 发现一份丙级病历全扣分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(五）云浮市医院传染病管理质量与持续改进(附件6) 分值13分考核内容分值检查方法要点判定结果一、传染病的管理与法3分查有关资料，检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施。考核要点一项达不到要求扣1规、制度的执行情况二、疫情报告工作 1、严格执行＜＜传染病防治法>>及有关法律、法规、规章和技术操作规范、常规。分 2、建立健全的规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染,有传染病控制的预案及应急处理措施。５分查阅疫情报告制度及有关的资料考核一项达不到要求扣2分 1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行法定传染病报告率不达标全网络直报。扣分 2法定传染病报告率１00%。考核要点一项达不到要求扣1分，无培训计划扣1分，培训达不到要求扣1分。考核1人不及格扣1分,３人以上不合格全扣分考核要点一项达不到要求扣１分三、传染病防治知识和2分查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3-5人考技能的培训核传染病防治法知识。 1、有将重点传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。２、定期对工作人员进行传染病防治法、新发生的传染病、季节性传染病知识和技能的培训。四、传染性病人或感染３分按《传染病防治法》《医院感染管理规范（试行)》《医疗废物管理条例》要求检查性病人的管理１、传染性病人或感染性病人的管理符合有关文件规定要求。 2、设置规范。如肠道门诊,发热门诊、传染病隔离病床等的布局和服务流程符合医院感染管理的要求。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

ﻬ(五）云浮市医院临床检验质量管理与持续改进 (附件7) 分值2０分考核内容一、医疗法规的执行二、临床实验室管理分值检查方法要点 2分检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。严格执行《全国临床检验操作规程》，《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医院感染管理规范(试行）》《医疗废物管理条例》等有关规定 4分判定结果考核要点一项不达标扣0.５分检查会议记录和规章制度。按《医院感染管理规范（试行）》《医疗废物管理条例》要求,检查消毒隔考核要点一离工作和医疗废弃物及锐器的处理。生物安全管理制度与安全操作规程。有无防止意外事故的应急预项不达标扣案。对腐蚀药、易燃、易爆物,毒性试剂有无专人定位、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志 1分１、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。 2、实验室有统一标准，统一质控，保证质量。 3、科室有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制（定期召开质控会议记录，质量管理与持续改进有目标、有分析、有记录） 4、科室布局合理、分区明确(按清洁、半污染、污染划分区域）,工作流程安全、合理。符合医院感染控制和生物安全要求。 5、安全防护设备及设施到位。检查有用关资料及记录。现场抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查外送项目考核要点一的有关规定和委托合同或协议。项不达标扣1、检验项目能满足临床需要,能迅速提供检查结果，提供２4小时急诊检验服务。 1分 2、日常需要的检验项目齐全，临床检验的项目必须是经国家批准的准入项目。 3、开展新的检验项目有审批程序与处理记录临床需要未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送有质量保障和管理规定。抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。考核一份验１、急诊检验结果回报时间：临检≤３0分钟,生化≤60分钟, 单不达标扣2、平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时免疫≤48小时０．5分检查检测仪器操作规程,维修、校准记录和淘汰不及格的设备和试剂记录。考核要点一1、遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统。检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的项不达标扣证明文件。 0.5分２、仪器使用维修、校准有程序及记录。有规范的标准操作规程。及时淘汰经检定不及格的设备和试剂并有记录。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 三、临床检验项目、服务满足临床需要 5分四、检验报告及时、准确、4分规范有审核制度五、仪器、试剂的管理 3分精品文档就在这里

六、服务满意度２分发问卷调查。患者对检验部门服务的满意度≥90% 医师与护理人员对检验部门服务的满意度≥90% 一项不达标扣1分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(五)云浮市医院医学影像质量管理与持续改进(附件8) 分值２0分考核内容分值检查方法要点一、专业设置、设备、2分检查专业设置、设施实际能提供服务情况设施满足临床需要 1、医学影像（包括普通放射,超声等专业）的服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。 2、有急诊、常规的医学影像专业服务清单二、执行技术操作规4分范,实行科学的质量控制标准，开展临床随访,定期进行质量评价判定结果考核要点一项不达到要求扣１分检查质量管理的组织系统、质量评价与改进和临床随访制度的落实情况。查有关资料及记录。考核要点一1、科室有质量管理组织、有制度、工作计划、总结及改进措施,定期召开质量管理与持续改进的工作会议项不达到要2、执行技术操作规范，有质量控制标准,定期进行质量评价。各种检查项目，有操作规程及诊疗常规、有专求扣1分人负责对临床病例的诊断符合率进行统计，医学影像与临床病例讨论会有规定、有记录。开展临床病例随访工作,随访有记录。 3、有规章制度，岗位职责和持证上岗。技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作需有上岗合格证。按影像投照质量的规定要求、查记录和对质量失控的处理与改进措施集体阅片的制度和参加临床讨论的记考核要点一录资料项不达到要1、线甲片率≥25％、废片率≤5％。求扣1分超声图象符合标准。查１０份诊断报告单书写情况。考核要点一1、要求书写规范,以中文形式书写,内容准确、表达清楚，无非专业用语。图像描述与诊断结论符合,能准确份不达到要回答临床提出的问题求扣1分 2、报告必须由具备资格的人员签发，低年资住院医师写的报告要有上级医生签名。 3、对特殊的阳性发现与具有特殊临床意义的阴性结果需有上级医师的复核、更正报告制度。 4、错误的诊断报告有上级医师的更正和重新报告制度。 5、医学影像诊断报告时限：急诊报告≤30分钟,一般病人报告≤2小时。检查环境防护达标情况,查阅疾控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训、定期健考核要点一康检查等有关资料项不达到要1、环境防护要达到标准,射线有害标示明显，科室导医标示清楚，病人能知晓,注意射线防护及患者安全,求扣１分个人防护要达标。２、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。３、设备有操作规程及保养、检修制度和应急保障与记录文件。大型设备使用记录资料。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 三、医学影像资料的４质量符合临床工作要求四、医学影像诊断报4分告及时、准确、规范、有审核制度五、环境保护与个人4分防护精品文档就在这里

六、服务满意度 2分４、建立设备维修档案和管理流程、发生故障立即报告、有维修。 5、有用电、防火安全管理制度发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥９０％考核要点不达标扣１分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（五）云浮市医院药学部门质量管理与持续改进（附件9）分值2５分

考核内容一、贯彻、落实有关法规果３分检查落实《药品管理法》、《医院机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法(试行)》、《抗菌药物临床应考核要点一用指导原则》等法规的具体措施是否到位。检查药事委员会的组织机构及会议记录,查阅有关的制度项达不到要等资料,现场了解有关人员对法规的执行情况和知晓程度。求扣０．5分 4分查阅有关资料,现场考查药学部门布局、服务情况考核要点一1、医院各药房、药库、配剂室等布局合理、管理规范、符合要求。项达不到要2、门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理宣教设施、为特殊病求扣 1分人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗)提供咨询服务。 3、急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应 4、病房药房提供全天候服务,夜间供应及时、实行单剂量配发药品检查《医院药品目录》及药品采购供应的有关资料及《突发事件的药事应急管理预案》和措施 1、药品的采购以《医院药品目录》为基础,确保临床和急诊用药的供应。２、药品实行集中管理、集中采购并在安全、整洁的环境中分类、定位、储存、准备和配发。药品库存完好率１0０%(饮片90%) 2、立突发事件药品供应与药事管理机制。检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。医院的《用药目录》、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料考核要点一项达不到要求扣 1分考核要点一项达不到要求扣 1分分值检查方法要点判定结

二、药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务三、药品供应满足临床需4分要四、建立“以病人为中心“的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进 4分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

ﻬ 果五、建立药学部门质量监３分抽查10－20 份处方和并查阅有关资料。按《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用的指导原则》要考核要点一管体系求,检查执行落实的情况。项达不到要 1、有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物求扣１分安全性监测(特别对用药失误、滥用药物的监测)。 2、有药物不良反应监测和报告制度。指导医师开展药物不良反应监测和报告。 3、开展抗菌药物临床应用监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案 5、禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。六、加强对特殊管理药品的管理七药学部门满意度 3分检查毒性药品、品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度 1、有药品临床应用规范化管理的程序与制度 2、检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。 3品的 “五专”管理:（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。问卷调查患者、医师、护理人员对药学部门满意度≥90％考核要点一项达不到要求扣0.5分,品管理不达到要求全扣分考核要点不达标扣全分考核内容分值检查方法要点判定结 4分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(五)云浮市医院输血质量管理与持续改进 (附件10) 考核内容一、落实有关法规及执行情况分值 1分检查方法要点分值10分判定结果检查医院落实和执行《献血法》、《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《医院感染管理规范措施不落实扣0.5（试行）》等法规措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。检查医院有无非法擅自采血。分。发现非法擅自采血全扣分。二、具备有为临床1分检查有关资料和记录考核要点一项达不提供24小时用血的1、输血科为临床提供的服务项目。到要求扣0.5分。服务能力，满足临２、具备为临床提供2４小时用血的服务能力。床需要 3、具备提供成分输血服务的能力。三、建立质量监测、2分检查有关文件及相关资料, 考核要点一项达不考核和信息反馈制1、输血质量管理组织、监测机制、工作制度、信息反馈制度的执行情况。到要求扣0.5分。度 2、有临床用血的管理制度与规范，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。３、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录４、抽查考核3－5名医生对输血基本知识的知晓程度。四、输血感染的监２分检查输血感染的监测和管理的有关资料考核要点一项达不测和管理 1、制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。到要求扣0.５分２、临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序和记录及处理规范。３、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液,有规范的再核对检查流程。 4、职能部门有相应管理制度，定期对临床输血的适应症进行督查的记录,发生输血不良反应与输血感染所采取的对策和整改措施。五、医院用血管理2分查阅有关资料,检查医院用血管理制度的落实情况，考核要点一项达不制度落实１、临床用血申请、登记制度、用血报批手续,执行输血前检验项目是否齐全、取血和输血核对制度到要求扣0.5分。执行情况 2、输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

六、掌握输血适应症，科学、合理用血 2分抽查3-5份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料 1、开展成分输血情况 2、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范 3、严格执行输血技术操作规程４、规范病人输血前签输血知情同意书程序５、急诊用输血的规定和程度考核要点一项达不到要求扣０.5分。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(五)云浮市医院感染管理质量与持续改进(附件11) 分值25分考核内容分值检查方法要点判定结果一、落实医院感5分检查《医院感染管理规范(试行)》《消毒技术管理规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作考核要点一项不符染管理的各项法规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等文件的执行落实情况，检查医院感染管理的各项扣1分规、规章制度规章制度的有关资料 1、建立健全医院感染管理三级网络组织:医院感染管理委员会、医院感染管理小组（或办公室），临床科监控小组。 2、有全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。 3、至少配备1名人员专（兼）职负责院感工作。 4、专（兼）职人员职责明确、持证上岗５、医院各相关部门:医务办、护理组、药剂组、检验室、总务后勤等在医院感染工作中职责明确。 6、医院感染知识培训：专（兼)职人员每年不少于1２小时，新上岗人员上岗前不少于3小时,医务人员每年不少于6小时。 7、已配备计算机的医院要开展监测资料计算机管理,对资料定期进行分析二、医院的布局、2分按《医院感染管理规范(试行)》要求,现场检查医院的布局、设施和工作流程,特别是检查重点部门如手考核要点中布局、设设施和工作流程术室、产房、消毒供应室等。施和工作流程一项合符要求不符扣１分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

三、医院感染的5分按有关法规要求,检查病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场检查使用中的消考核要点一项不符监测、诊断和报毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况,。抽查５－1０份病历及查阅医院感染病例报告卡,检扣1分告制度查诊断和报告制度的执行情况。 1、开展医院感染病例监测(感染发病率、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素） 2、开展消毒灭菌效果监测。按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌。３、开展环境卫生学监测(各类环境空气、物体表面、医务人员手。） 4、重点部门监测：手术室、产房、母婴室、新生儿病房、输血科、血透室、口腔科、窥镜室、消毒供应室等。 ﻬ 考核内容分值检查方法要点判定结果四、加强医院感染重点部４分有关的法规要求检查重点部门:感染性疾病门诊、口腔科、手术室、产房、临床检验部门、消一个部门不符合要门的管理毒供应室对医院感染控制的管理执行情况。求不得分五、严格执行无菌技术操2分作、消毒隔离制度、手卫生规范抽查３-５名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求一人不合格扣１分,2人不合格全扣分考核要点一项不符扣1分六、一次性使用无菌医疗２分查阅有关资料和记录及管理规定,按《医院感染管理规范（试行)》要求检查用品的管理 1、采购渠道规范，采购部门三证管理、登记、帐册齐全, ２、一次性使用无菌医疗用品按规定进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

七、医疗废物管理２分按《医疗废物管理条例》要求查有关资料及检查病房、门、急诊、检验科等的医疗废物管理情考核要点一项不符况扣1分 1、建立健全医疗废物管理规章制度 2、工作人员职责 3、发生医疗废物流失、泄露扩散和意外事故的应急预案 3分 1、、有健全抗感染药物应用的管理制度。考核要点一项不符2、、抗菌药物要注意剂量、疗程和合理的给药方法。扣1分３、按卫生部《抗菌药物临床使用指导原则》的要求，掌握围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。 4、抗菌药物使用率控制在6０％以下。八、合理使用抗菌药

（五)云浮市医院预防保健管理质量与持续改进（附件12) 分值27分

考核内容分值检查方法要点判定标准一、防疫工10查预防工作计划及有关资料。考核要点一项达不到要求分作 1、防疫工作要有专人负责管理扣1分 2、有防疫工作计划及组织实施 3、保质保量完成各项计划免疫 4、严格执行《预防接种规范》等技术操作规范二、妇幼保８分查阅工作制度及有关资料,是否积极开展妇幼保健工作,落实妇幼保健基本措施，开展妇女、婴幼儿多1、无专（兼）职人员扣1健发病的普查普治,开展婚、育、产系统保健。分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

1、有专人（兼）职人员管理妇幼工作。 2、有妇幼保健工作计划 3、完成各项妇幼保健工作。三、健康教5分查阅工作制度及有关资料。育 1、有健康教育计划并组织实施。 2、采取多种形式,针对社区人群危险因素,开展健康教育,普及卫生知识,提高人群整体健康水平。四、社区服4分查阅相关资料务 1、社区服务符合相关规定。 2、慢性非传染性病的防治、老年保健、精神卫生和社区康复有较完整的资料及建立健康档案。 2、无工作计划扣1 分 3、未完成任务扣1－３分考核一项达不到要求扣1分考核一项达不到要求扣１分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（五）云浮市医院病案质量管理与持续改进(附件１３）分值15分

考核内容分值检查方法要点检查落实相关法规具体措施是否到位，查阅有关资料。检查病案管理小组组织机构,职责、会议记录（一年至少一次）、规章制度。判定结果考核要点一项达不到要求扣0。5分一、执行落实,《病历书｀2分写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等有关法规二、医疗文书的书写及时、5分准确完整、规范三、建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病案率四、建立并落实病案管理制度五、为医疗、教学、科研提供相关服务按《广东省病历书写规范》住院病历评分标准要求检查2０份病历，按要求评分,检查病甲级病历率每低1%扣1医疗文书的书写及质量情况分,发现一份丙级病历全扣分３分按《广东省病历书写规范》要求检查，质量监控、评价、反馈制度及有关资料和记录，考核要点一项达不到要求1、建立病历环节质量督查制度和病历终末质量监管制度,设有专人对病案内在质量进行扣1分监控。 2、有由执业医师、注册护师、医技人员组成的质控督查小组,定期对病案的环节质量与终末质量抽查,保障病人诊疗质量与病人安全促进医院的诊疗质量的持续改进。 3、甲级病历率≥80％ 3分查阅有关资料及制度的落实情况考核要点一项达不到要求1、有保障病历档案资料的安全制度、提供及时的制度，病历借阅管理制度。扣1分 2、管理制度(包括病人的隐私的保护）能有效实施 2分按有关法规,要求检查提供相关服务的情况考核要点一项达不到要求1、按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、、司法等部门扣１分提供病历资料和保护患者隐私。 2、为病人复印病历提供服务的规范、流程、登记本。３、逐步建立病案首页计算机管理系统，用ＩCD-10进行疾病分类。 4、挡案管理与资讯服务满足医疗、教学、科研需要。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

(六）云浮市医院护理质量管理与持续改进 (一级医院) （总分80分）考核内容分值检查方法要点查阅文件及资料了解医院的护理管理体系情况１、副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的总护士长（护长)负责制。２、护理管理：总护士长—病区护长负责制。（１00张床位以上设总护士长） 3、医院实行总护士长，护士长二级管理或护士长一级管理。职责明确;有工作规划和具体的实施计划及实施评价过程 4、结合医院实际情况制定护理工作制度并有相应的监督与协调机制。５、有护理质量管理小组。抽查护士执业注册证、有关教育、培训和工作经历资料等及了解护士的配置情况。检查培训的有关资料。 1、有护士执业注册证及明确规定岗位职责等 1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求并定期评估专业技术能力。 3、保证人力资源的合理使用，确保满足护理的质量与患者安全的需要 4、医院护士总人数至少达到卫生技术人员的3３—３8%。医师（士)与护理人员之比为１：０.7—１:1。查护理工作制度（请示报告制度、查对制度)护士工作岗位职责,护理常规、技术操作规程等文件资料和落实的措施。抽查3—5名护士对有关制度的知晓情况 1、有健全的护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、护理常规、技术操作规程、护理工作流程等文件并落实和保证实施２、护士应知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程,护理工作流程 3、各岗位护士要明确岗位职责和工作标准判定结果考核要点一项达不到要求扣1分医院有完善的护理5分管理体系护理人力资源管理５分考核要点一项达不到要求扣2分建立健全的护理制5分度、职责考核要点一项达不到要求扣2分 1人考核达不到要求扣0．5分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

落实护理质量考核1０分查阅有关资源料和记录考核要点一项达不到标准、考核办法和 1、有护理质量持续改进的实施方案，定期或不定期对护进质量标准进行评价、有持续改进的实要求扣2分持续改进方案施方案和结果评价２、建立基础护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案 3、执行《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写，有定期质量评价（检查３—5份病历）４、有病房管理规范５、按医院感染控制规范要求执行消毒隔离制度６、专人分管重点护理环节的管理（如急诊科、供应室、手术室、产房等）应急预案与处理程序 ﻬ 考核内容分值检查方法要点判定结果以病人为中心、的临床护１5现场检查3—５份病历及查阅相关资料，检查临床护理工作，护理措施到位情况考核要点一项达不到理服务分 1、以病人为中心,临床护理工作要体现人性化服务，有落实病人的权利与义务告知制度、方要求扣３分式与程序。体现病人知情同意隐私保护的责任 2、基础护理与等级护理措施到位 3、护士对病人用药、治疗提供规范的服务４、护士对病人提供适宜康复和健康指导５、密切观察病人病情变化,按要求及时正确记录住院病人的质量管理 10分按《医院感染管理规范(试行)》要求，检查有关仪器的消毒灭菌措施和医院感染的管理。查阅住院病人护理管理的有关资料及检查3~５个病人的护理效果 1、有住院病人的护理常规,有具体个案护理措施，对实施情况进行规范完整的记录。 2、有完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 3、保证监护仪、抢救仪器的有效使用，保证相关的管道消毒与灭菌的可靠性。 4、有保证住院及危重病人治疗、护理安全操作的制度和措施。 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 考核要点一项达不到要求扣２分一人达不到要求扣0.５分精品文档就在这里

护理安全管理 10分查阅有关记录和资料１、有护理安全报告和安全管理制度。 2、有护理安全隐患的防范预案。 3、落实实施护理安全隐患预案的检查制度。４、对实施护理安全隐患的存在问题有改进措施。 5、护士职业暴露防护措施,应急预案。 6、有护士安全管理知识的培训制度。考核要点一项达不到要求扣２分

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(六) 手术室护理质量管理与持续改进 (一级医院）分值10分考核内容分值检查方法要点判定结果考核要点一项达不到要求扣1分手术室布局、设置、工作2分流程合理按《医院感染管理规范（试行）》要求，现场考核手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和《医疗废物处理条例》的要求 1、手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显。 2、手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、符合预防和控制医院感染的要求３分检查有关资料和记录 1、有由手术室护士长主持的护理质量管理小组,有制度、有工作记录和持续改进措施 2、按《医院感染管理规范（试行)》要求对空气净化系统技术监测及环境、空气、物体表面、医务人员手卫生监测达到规定要求 3、有手术室物品质量控制管理和监控措施(按《消毒技术规范》要求） 3分查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、交制度、安全防护制度、特殊感染手术制度、参观手术制度等。 2、各级人员工作职责 3、各项工作细则:无菌技术操作常规、各类手术配合及用药细则、一次性物品管理细则、贵重及特殊仪器使用与管理细则、病理标本处理细则、接送病人细则、差错防范等细则手术室的质量管理手术室的工作制度考核要点一项达不到要求扣1分考核要点一项达不到要求扣1分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

4、意外事件（停水、停电等）应急处理预案和措施。有与临床保持良好的沟通2分机制，能满足住院院的需要。查阅有关记录。考核要点一项达不到要求扣1有术前访视、手术过程与病人有交流及人文关怀、术后有评估、与病房分有交接程序和记录 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

（六)消毒供应室(中心)护理质量管理与持续改进(一级)（附件2)分值10分

考核内容分值检查方法要点判定结果考核要点一项达不到要求全扣分消毒供应室布局、设置、3分按《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准》《医院感工作流程合理染管理规范(试行)》《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》现场检查 1、建筑环境、布局设置合理符合《广东省医疗卫生机构消毒供应室(中心）审核验收标准》要求，严格划分污染区、清洁区、无菌。区域间标志明显。 2、工作流程合理路线及人流、物流、由污到洁,强制通过,不得逆行。消毒供应室质量管理 3分检查有关资料和记录 1、有消毒供应室护理质量管理小组，有制度、有工作记录和持续改进措施２、按《医院感染管理规范(试行)》要求环境、空气、物体表面、医务人员手卫生监测达到规定要求。３、有无菌物品质量控制管理和监控措施（按《消毒技术规范》要求) 消毒供应室工作制度 3分查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。１、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度:查对制度、消毒隔离制度、交制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。 2、各级人员工作职责 3、压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗,有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等。 4、对意外事件(停水、停电、消毒锅冷气团等遇到等）的应急处理预案和措施。考核要点(1）缺工作记录和持续改进措施一项达不到扣0.5分。考核要点２、3项一项达不到要求全扣分考核要点一项达不到要求扣1分 ---------------------------------------------------------精品文档--------------------------------------------------------------------- 精品文档就在这里

有与临床保持良好的沟1分查阅有关记录考核要点一项达不到要求扣０.5分通机制，能满足临床需1、下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。要 2、有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录

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