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下调干体质量对维持性血液透析患者难治性高血压的影响
作者：沈祥立
来源：《中国现代医生》2013年第03期
[摘要] 目的 观察下调干体质量对维持性血液透析患者难治性高血压的影响。 方法 对19例难治性高血压患者进行水盐摄入的指导，控制透析间期体质量增长。在患者原先设定干体质量基础上，适当增加超滤量，渐降低患者干体质量。直至患者透析前血a压≤140/90mmHg，不使用或使用降压药不超过2种；或患者连续2次透析过程中出现症状性低血压或肌肉痉挛。 结果 研究结束时患者干体质量、收缩压、舒张压及服用降压药种数均明显下降（P < 0.05或P < 0.01）。干体质量平均下降（3.94±1.03） kg（1.5～6 kg）。 结论 难治性高血压患者干体质量有较大的下调空间，下调干体质量能明显降低MHD患者高血压。 [关键词] 干体质量；维持性血液透析；高血压
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）03-0060-02
高血压是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常见的并发症之一，长期的高血压导致MHD患者心血管疾病患病及死亡率增加。且MHD患者虽然使用了3种以上的降压药，但血压仍居高不下，严重影响患者预后。如何使难治性高血压患者血压达标是实际工作中较为棘手的问题。本研究通过观察下调干体质量对MHD患者难治性高血压的影响，现报道如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象
2010 年8月～2011年12月我院血液透析中心行MHD治疗的终末期肾功能衰竭患者。年龄20～75岁，规律透析≥6个月，血压持续升高≥3个月；收缩压（SBP）≥155 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥100 mmHg；用降压药物≥3种； Hb≥65 g/L，Alb≥35 g/L。排除合并全身水肿或浆膜腔积液、肾上腺疾病、急性感染、急性冠脉综合征、活动性出血等。 1.2方法
患者使用血仿膜或聚砜膜透析器， 每周透析3次， 每次4 h。应用普通肝素或低分子肝素抗凝。使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min，每小时超滤速度保持恒定。在患者原先设定干体质量基础上，适当增加超滤量，逐渐降低患者干体质量。若患者透析前血压下降，则首先减少降压药物种类和（或）剂量，然后继续降低干体质量。研究终点：患者透析前血压
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≤140/90mmHg，不使用或使用降压药不超过2种；或患者连续2次透析过程中出现症状性低血压或肌肉痉挛。 1.3 统计学处理
采用SAS9.1系统进行统计分析。 计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1一般资料
共入选19例，男12例，女7 例；平均年龄（51.8±8.7） 岁。导致终末期肾功能衰竭的原发病：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病5例，慢性肾盂肾炎及间质性肾炎4例，多囊肾2例。研究过程中有2例患者出现症状性低血压、2例反复肌肉痉挛而提前结束研究，其余15例患者均血压达标，达标率为78.9%。达到研究终点所需时间（10.4±2.6）周（3～20周）。 2.2患者干体质量、血压变化
研究结束时患者干体质量、SBP、DBP、服用降压药种数均明显下降（P < 0.05或P < 0.01）（表1）。干体质量平均下降（3.94±1.03） kg（1.5～6 kg）。 3 讨论
在MHD患者中，心血管疾病死亡是透析患者死亡的首要原因，而高血压与心血管事件密切相关，积极控制高血压对提高MHD患者存活率具有重要意义。因此，K/DOQI指南推荐MHD患者血压控制的靶目标为：透析前血压
终末期肾病患者发生高血压的原因是复杂的，其发病机制包括钠和容量超负荷、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高、交感神经活性增高、甲状旁腺功能亢进、促红细胞生成素的应用等多方面的因素，这无疑增加了MHD患者血压控制的难度。但容量负荷仍是最主要的原因，清除过多的容量负荷达到干体质量，可使多数患者血压得到控制[3]。有研究表明，通过增加透析时间（8 h/次，3次/周），增加超滤量后，95%血透患者的血压得到满意控制[4，5]。国内张冬等[6]的研究也证实降低干体质量可有效改善老年透析患者顽固性高血压，这些均有力地支持了上述观点。
一些患者尽管无明显水肿，充分控制透析间期体质量增长，使用3种及以上的降压药物，血压仍居高不下，对于这类难治性高血压患者，在排除肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等因素后，仍然需要重新评估干体质量。然而，对干体质量的评估是个棘手的问题，目前有临床评估法、放射学评估、超声评估法及同位素测定法等多种方法，各有优缺点，尚无一种有效、经济、实用的评估方法，临床评估法仍是最常用的方法[7]。显性的容量负荷是容易识别的，如
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透析间期体重增长快、胫前水肿、胸腹水、颈静脉怒张、双肺湿啰音等，然而临床工作中我们发现难治性高血压患者往往没有明显的容量负荷征象，这很容易使我们高估其干体质量，对于此类患者，血压变化是临床评估干体质量的一项重要参考指标。我们针对本组难治性高血压患者，在进行水盐摄入的宣教及指导下，在控制透析间期体质量增长的情况下，逐步降低患者的干体质量，研究结果表明患者血压有了明显下降（P < 0.01），血压达标率为78.9%，取得了较好的效果。本组患者干体质量平均下降了（3.94±1.03）kg，较研究开始时明显减轻（P < 0.05），表明此类患者仍有较多的容量负荷，干体质量有较大的下调空间。随着干体质量下调、血压下降，患者服用降压药物的种类也明显减少（P < 0.01）。
然而，由于MHD患者高血压发生机制的复杂性，下调干体质量虽能有效的降低血透患者血压，但并不能使所有患者血压降至正常水平，而且过分强调超滤可能导致症状性低血压的发生，影响患者透析充分性及生活质量，因而一些患者仍需要使用降压药物来控制血压。本组患者下调干体质量后有5例不需要降压药物血压即能达标，但仍有10例患者需要使用1～2种降压药物。目前研究表明，ACEI、ARB、CCB及β受体阻滞剂等均可降低维持性血透患者心血管事件的发生率和死亡率，改善患者预后[8]，可根据患者具体情况个体化使用。 [参考文献]
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（收稿日期：2012-12-04）
