黄海“6·28”“浩平”轮自沉事故调查报告
2008年6月28日约0325时，大连国丰船务有限公司所属
“浩平”轮在黄海南部33°11′.4N，122°38′.8E附近海域沉没，4名船员获救，6名船员死亡，4名船员失踪，船货全损，直接经济损失约3650万元，构成重大事故。
一、船舶概况
船名：浩平 船籍港：大连
船舶类型：散货船 登记号码：030007000100 船体材料：钢质 总吨：2993 净吨：1676 载重吨：5072吨 总长：99.8米 船宽：15.8米 型深：7.10米 满载吃水：5.65米 航区：近海及内河A、B级 营运海区：A1＋A2 结构型式：混合骨架式 货舱数量：2 舱盖类型：风雨密，液压折叠式 实际吃水：前5.45米/后5.55米 主机：内燃机/1765KW 建成日期：2005年9月25日
建造单位：浙江省临海市宏盛造船有限公司 船舶所有人/经营人：大连国丰船务有限公司
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地址：大连市中山区五五路30号名仕国际2817室 船舶管理人：营口蓬维国际船舶管理公司 地址：大连市中山区人民路23号虹源大厦H05室 二、天气、海况
阵雨，东南到东北旋转风7-8级，阵风9级。东南浪，大到巨浪。
三、配员及当班船员情况
“浩平”轮最低安全配员标准为13人，实际配员14人，其中实习生1名，配员符合要求，船员证书齐全有效。
四、船舶载货情况
“浩平”轮所载货物为精选铁矿粉。装货前，“浩平”轮所载货物系露天存放于营口港三码头附近的货场。营口港降水情况如下：6月23日0352时至24日0846时降水量为61.9毫米。25日0800时至1558时，降水量4.7毫米。
6月24日，“浩平”轮在装货前提交了船舶装货前自查确认表，表明货舱水密关闭装置、货舱排水管路、舱口盖状况正常，并持有由辽宁省出入境检验检疫局检验检疫技术中心营口分中心于6月24日出具的货物含水量为7.25%的检验报告。
2008年6月24日2000时，开始装货。6月25日1100时，装货完毕。开航前，“浩平”轮船长提交了船长开航前声明，声明根据当地和船上气象预报，风力未超过本船抗风等级，所载矿粉含水率低于8%，船舶未超载，船上救生、消防设备处于有效和良好状态。
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五、事故经过
因该轮航海日志、轮机日志、船员证书等航海资料在事故中灭失，以下事故经过系根据获救船员的陈述和岸基AIS记录整理而成。
6月24日1930时，“浩平”轮靠营口港301泊位。 24日2000时，开始装货。
25日1100时，装货完毕并平舱，共装载铁矿粉5013吨。船舶前吃水5.45米、中吃水5.59米、后吃水5.55米。
1700时，离营口港，开往江阴港。
26日2128时，过山东成山头转向，航向181.2度，航速8.6节，转向时船位为37°23′50.3″N，122°47′15.1″E。后按计划航线，沿122°40′E经线（南北习惯航线）向南航行，航向181度，航速9节左右。
2200时，船位为37°19′24.1″N，122°47′0.9″E，航速8.3节，航向182度。
27日0500时，船位为36°18′43.0″N，122°44′12.1″E，航速9.9节，航向184度。
1000时，船位为35°38′40.8″N，122°42′29.4″E，航速9.3节，航向180.8度。
1130时,收舟山、上海两台气象,舟山台预报上海以南7－8级偏东风，阵风9级;上海台预报该海域东南风6－7级。“浩平”轮关闭水密门窗。
1220时，船位为35°06′59.40″N ，122°41′25.63″E，
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航向181度，航速9.3节。
2000时，船长上驾驶台值班。
2200时，大副被风浪摇醒后上驾驶台，建议船长改向145度。船长改航向至145度，顶风航行，并因自动舵效果不好，改用手操舵。
28日0000时，二副接船长班，大副在驾驶台休息。 0030时，刚下班不久的船长上驾驶台，让二副改走225度航向，航速约6.7节。随后，船长下驾驶台休息。
0210时和0220时，大副在驾驶台两次被摇醒，第二次被摇醒后发现甲板上浪严重，同时感觉到船舶左倾。
0230时，水手长上驾驶台报告船舶倾斜异常，大副要求水手长立即带人去甲板量水。又通知机舱向右二压载舱打压载水。随后，船长上驾驶台。
0235时，机舱电话通知驾驶台，说压载效果不明显，船舶继续左倾，至0245时，船舶左倾约15度。随后，通过GMDSS－SSB向广州岸台报警，并用VHF向过往船舶报警，报警时船位33°11′.4N、122°38′.8E。随后拉响船上弃船警报。
弃船警报发出后，大副离开驾驶台到艇甲板组织弃船，船长和当班水手留在驾驶台。其它船员穿上救生衣到艇甲板集合。因船舶倾斜严重，左舷救生艇（该轮配救生艇1个，定员17人）无法施放。右舷救生筏（该轮配救生筏1只，定员15人）施放后倾覆，受大浪冲击缆绳断掉被风吹走，船员未能登筏。之后，船长和当班水手赶到集合地点。
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0325时，在船舶沉没入水的瞬间，船员跳水逃生，船舶在33°11′.4N、122°38′.8E附近水域沉没。
六、搜寻救助情况
6月28日0349时，连云港海上搜救中心接到江苏省水上搜救中心电话转警。接警后，立即组织搜救。1000时左右，过往渔船“苏如渔养386”号救起值班水手，并将其带往江苏如东。1220时，东海第一飞行队“B7310”号直升机经南通转场，前往事故水域救援。1440时，直升机在33°10′N、122°41′E附近海域救起3名船员。
28日1830时，“东海169”轮返航，将打捞的6具船员尸体送回连云港，7月1日0800时，搜救行动终止。
七、事故损失
本起事故中，4名船员获救，6名船员死亡，4名船员失踪。船货全损，直接经济损失约3650万元，构成重大事故。
八、事故原因
（一）黄海南部海域恶劣的气象海况（阵风9级的旋转风、巨浪）是事故发生的客观原因。
事故发生前，受旋转风的影响，该轮对风浪的方向判断困难，船舶转向至225度后，船体左舷横向受浪，横摇加剧。同时，因该轮满载时干舷不足1.5米，而浪高4-5米，左舷在连续上浪的情况下倾斜，船舶处于较大幅度的左倾状态。
（二）货物含水可能超标，货物与水产生游离形成大量自由液面或货物可能发生位移造成船舶横倾可能是导致船舶倾覆
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沉没的直接原因。
6月23日晨至24日上午，营口港下大雨，露天堆放的精矿粉被大雨浸湿后含水率已经达到7.25%。在装货过程中，又3个小时冒雨连续作业可能致使货物含水率大于上述检测报告的数值。在运输过程中，受大风和涌浪的作用，上层的流态货物可能大量向左移动。同时，货物长时间振动、沉积加剧，发生矿粉与水游离现象，可能形成大量自由液面，降低了船舶稳性，使船舶左倾加剧，最终导致倾覆沉没。
（三）选择弃船逃生的时机偏晚是造成船员死亡和失踪数量较大的重要原因。
船员听到弃船信号到甲板集结完毕时，船舶已严重倾斜，左舷救生艇无法放出。右舷救生筏落水后在大风浪中倾覆，上下摇摆致使筏绳拉断后被风浪冲走，遇险船员未能登筏，获救机会大大降低。
九、应汲取的事故教训
该轮船长是第一次装运精选矿粉，对装运精矿粉船舶在大风浪中可能产生的货物移位和游离现象认识不足。船长在收到舟山、上海两台气象后，对本船在大风浪中航行可能造成的后果缺乏足够的警惕和充分的计划，对恶劣气象的防范意识不强。
十、安全管理建议
（一）建议有关部门专题研究精选矿粉和含水矿产品货物的适运条件和监督管理措施。
（二）加强沿海运输船舶船员救生演习的演练，特别是弃
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船时携带应急示位标的演练。在日常监管中，加强对此类船舶弃船、救生演习的操作性检查。
附件：1．气象海况情况
2. 货物含水量检验报告
二○○八年十月
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附件1：
气象海况情况
一、营口市天气实况（来源于营口市气象局） （一）降水量。
6月22日无降水量。6月23日0352至2000时降水量为59.3毫米，6月23日2000时至0846时降水量为2.6毫米，6月25日0800至1558时降水量为4.7毫米（其中0800至1100为“浩平”轮装货时间）。
（二）风力。
6月24日北风转南风，平均风速4M/S(微风、3级风）。6月25日偏南风3米/秒（轻风，2级风）。
二、黄海南部天气海况预报
2008年6月27日1800时海上大风预报（来源于交通运输部网站）：今天晚上到明天白天，受入海气旋影响，黄海南部海域、东海北部海域将有7－8级、阵风9级的旋转风。
根据连云港市气象台6月27日0800时海区24小时天气预报：黄海南部，阵雨，东南风5－6级，阵风7级，中浪，阵雨，东北风，7－8级，9级，巨浪。
三、黄海南部事故发生期间气象实况
2008年6月28日现场船舶“宁安10”轮航海日志记录：0200时，东南风6-7级，东南浪5-6级；0400时，东南风6-7级，东南浪5-6级。（注：5级浪高2.5-4米，6级浪高4-6米）
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附件2：
货物含水量检验报告
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