门店GSP所需表格

编 号：YSY/ZG—A-01-006-A1 药品通用名称 汉语拼音或外文名 规 格 批准文号 生产企业 药品生产许可证号 首营企业审核表号 首营品种审批表号 生产企业联系电话 有效期 许可期限至 审核日期 审批日期 传 真 商品名称 剂 型 质量标准 储存条件 GMP证书号 营业执照号 实地考察人员 首批进货日期 E-mail 品种类别 建档原因及目的： 药品包装、标签和说明书规范情况： 进货质量评审情况 进货日期 生产批号 进货数量 质量状况 原因分析 处理措施 备注 药品质量复查报告单

编 号：YSY/ZG—A-05-008-1 通用名称 批准文号 生产企业 购进日期 复查原因： 商品名称 生产批号 规 格 储存地点 数 量 供货单位 报告人： 年 月 日 复查情况： 报告人： 年 月 日 质量复查结论及处理意见： 质量管理部： 年 月 日 说明：本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，

三联复查后返回申请部门。

2

药品质量投诉记录表

编 号：YSY/ZG—A-01-021-2 接到日期： 商品名称 剂 型 批 号 数 量 投诉方姓名 投诉方地址 邮政编码 通用名称 规 格 有效期至 生产企业 投诉方单位 联系电话 负责人： 签字日期： 问题处理或反馈结果 处理人： 签字日期：

填表人：

3

投诉方意见或建议 质量管理部门审核意见 药品质量信息反馈单

编 号：YSY/ZG—A-01-021-5 反馈部门： 商品名称 质量情况： 通用名称 规格 单位 数量 批号 供货单位 生产企业 反馈人： 日期： 反馈部门意见： 负责人： 日期： 质量管理部意见： 经办人： 日期： 处理结果追踪： 签字： 日期： 4

主管领导意见： 签字： 日期：

药品质量复查处理单

编号：YSY/ZG—A-01-002-1 通用名 剂型 规格 生产厂家 产品批号 有效期 数量 存放 地点 购进日期 供货单位 复查原因： 签名： 年 月 日 质量复查结论及处理意见： 质量管理员： 年 月 日 处理情况 相关业务人员： 年 月 日 质量管理员： 年 月 日

5

质量事故报告记录表

编 号：YSY/ZG—A-01-019-1

通用名称 商品名称 批准文号 生产企业 供货企业 发生地点 剂 型 规 格 注册商标 批 号 数 量 发生日期 质量事故情况 报告部门： 报告人： 报告日期： 负责人： 签字日期： 负责人： 处理日期： 质量管理部门意见 处理情况

6

质量管理制度执行情况检查考核表

编 号：YSY/ZG—A-01-007-A13

检查部门 制度名称 检查日期 考核内容及评分标准 检查人员 得分 负责人 标准分 扣分原因 注：1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。

2、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存。

7

药品不良反应

编 号：YSY/ZG—A-01-022 企业名称： 电话： 报告日期：

年 月 日 患者姓名 病历号/门诊号 原患疾病： 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果：治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因□ 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性 评 价 省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名： 国家ADR监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名： 商品名 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 国际非专利名 生产企业 批号 剂型 进货渠道 生产日期 性别： 男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 电话： 体重（kg） 国家药品不良反应： 有□无□不详□ 既往药品不良反应情况：有□无□不详□ 不良反应发生时间： 年 月 日 工作单位或住址： 不良反应名称： 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 报告人单位： 职务： 报告人签名：

8

中药饮片装斗复核记录

编号：YSY/ZG—A-01-026-1 日 期 品 名 规 格 装斗数量 批号 生产日期 生产厂商 产地 操作人 质量状况 复核人 备注 9

药品拆零销售记录表

编号：YSY/ZG—A-02-007-1 序号 拆零起始日期 销完日期 通用名称 商品名称 剂型 规格 批号 有效期至 拆零数量 生产企业 拆零经办人 10

不合格药品报损审批表

编 号：YSY/ZG—A-01-006-2 报告时间： 年 月 日

报损品种总数 报损原因： 报损总金额 申报单位经办人： 申报单位负责人 配送中心意见： 日期： 质量管理部门意见： 日期： 财会部门意见： 日期： 经理签署意见： 日期： 申报单位质量员 说明：本表应附拟报损品种清单。

11

不合格药品台帐

编 号：YSY/ZG—A-01-006-1 日期 通用名称 商品名称 规格 数量 产品批号 有效期至 生产企业 供货企业 来源 不合格处理原 因 意见 处理情况 备 注 保管员： 12

不合格药品品种确定表

编 号：YSY/ZG--A-01-014-2 时间范围：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 通用名称 商品名称 规格 剂型 有效期 生产企业 确定时间 确定理由 备 注 审批人： 养护员： 13

报损药品清单

编 号：YSY/ZG—A-01-006-3 序号 通用名称 商品名称 剂型 规格 数量 产品批号 生产企业 供货企业 报损原因 报损金额 备注 经手人： 报告日期： 14

陈列药品养护检查记录

编 号： YSY/ZG—A-05-006-2-1 检查日期： 年 月 日 日期 货位 商品名称 通用名称 规格 生产企业 批号 批准文号 有效期至 单位 数量 质量养护措施 情况 处理结果 备注 养护员：

15

药品销售记录

编 号： 业务员： 销售 日期 通用名称 商品名称 剂型 规格 批号 有效期 数量 生产企业 购货企业 单价 金额 合计 备注 16

门店缺货登记表

编 号：YSY/ZG—A-01-007-A14 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 品名 规格 产地 进货价格 进货渠道 备注 自查人： 考核人： 考核日期：

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门店药品验收记录

编 号： 序验收号 日期

通用名称 商品名称 剂型 规格 数批准供货企业 量 文号 产品批号 有效期至 生产企业 质量状况 验收结论 验收人 备 注 18

陈列药品质量检查记录表

编 号：YSY/ZG—A-01-021-2-E1 序号 日 期 记录人：

查询单位 文件编号 查询内容 情况核实 处理结果 责任人 备注 19

处方药调配销售记录

编 号：YSY/ZG—A-02-006-1 序号 日期 购药人 联系方式 药品名称 生产厂家 批号 规格 单价 数量 金额 审方药师 调配人员 处方开具单位 处方医师 备注 20

卫生检查记录表

序号 时间 检查项目 地点 责任者 检查结果 整理 整顿 清洁 标示 备注 21

重点养护药品确认表

编号：YSY/ZG--A-01-014-2

日期 品名 规格 生产企业 有效期至 存放地点 确定理由及养护重点 养护员 22

重点养护药品检查记录

编号：YSY/ZG—A-01-010-2 日期 商品名 剂型 规 格 单位 数量 生产企业 批号 有效期 货 位 质量情况 处理意见 备 注 养护人员 23

注：货位填写存放的位置库、或区、或货位号

24

药品养护档案表

编 号：YSY/ZG—A-01-006-D1 建档日期：

商品名称 规格 生产企业 用途 质量标准 性状 储藏要求 时间 质 量 问 题 摘 要 包装 情况 检验项目 通用名称 剂型 邮编地址 建檔目的 外文名 批准文号 有效期 GMP认证 电话 内外包装、性状 内： 中： 外： 生产批号 质量问题 处理措施 养护员 备注 25

近效期药品催销表

编 号：

日期 商品名称 通用名称 剂型 规格 生产企业 批号 数量 处理结果 供货企业 有效期 养护员 备注 仓库负责人： 保管员： 注：本表一式四联：（1）填报部门存根；（2）配送中心；（3）质管部门；（4）企业负责人

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麻黄碱类复方制剂零售台账

规格 销售 生产企业 生产批号 购买人姓名 数量 销售日期 药品名称 身份证件号码 营业员 27

进口药品验收记录

编 号：YSY/ZG—A-01-011-A2 日通用名称 期 商品名称 剂型 规格 单位 国家 生产企业 批号 有效期 数量 检验报告书编号 进口注册证号 质量状况 验收结论 验收人 28

所经营的进口品种一览表

编 号：YSY/ZG—A-01-011-A1 代码 通用名称 商品名称 剂型 规格 单位 有效期 国家 生产企业 进口注册证号 国内代理商 供货企业 联系电话 29

设备管理台帐

编 号：YSY/ZG--A-01-024-1 序号 设备编号 设备名称 规格型号 生产厂家 购置 价格 购置 日期 启用 日期 配置地点 用 途 使用与维护负责人 备 注 30

设施设备一览表

编号：YSY/ZG--A-01-024-2 编数设备设施名称 规格剂型 号 量 生产厂家 购置价格 购置日期 启用日期 配置地点 用使用年限 使用与维护负责人 途 备注 31

养护设备使用记录

编 号：YSY/ZG--A-01-024-2 年 月 设备名称 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 使用原因 设备编号 开始时间 停止时间 放置地点 运转情况 操作人 备注 32

33

养护设备检修维护记录

编 号：YSY/ZG--A-01-024-5 设备名称 设备编号 维修时间 维修原因 启用日期 型 号 维修内容 维修结果 配置地点 责任部门 维修人 复查人 备注 34

35

强制检定计量器具检定记录卡

编 号：YSY/ZG--A-01-024-7 制卡日期： 年 制卡制人：

器具名称 单位名称 制造厂名 器 号 检定单位 使用部门 型 号 准确度 等 级 测量范围 分度值 检 定 周 期 检定日期 结 论 检定员 签 章 检定日期

计量行政部门监督抽检结论 周期检定记录 检 修 简 介 原始记录编号 结 论 检验员 36

非强制检定计量器具检定卡

编 号：YSY/ZG--A-01-024-7-1 制卡日期： 年 月 日

制卡人： 器具名称 企业编号 制造厂名 出 厂 编 号 使用部门 保管人 分度值 转 移 部 门 型 号 测量范围 准确度 等 级 保管人 检 定 周 期 上级计量部门抽检结论 检定日期 结 论 检定员 签 章 周期检定记录 检定日期 受 检 项 目 检定结论 检定员签章 37

设施设备维修保养记录

编号：YSY/ZG--A-01-024-4

设备名称 维修保养日期 维修保养时间

规格型号

设备编号： 设备位置 操作人 备注 运转情况 维修保养情况

38

员工健康档案

编 号：YSY/ZG—A-01-023-A1 建档时间： 姓名 部门 检查 日期 性别 岗位 检查机构 出生 年月 员工号 检查项目 检查结果 采取措施 39

员工花名册

编 号：YSY/ZG—A-01-025-A8 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓 名 性别 出生 日期 学历 专业 职称 职务 所在部门 毕业学校 备注 40

滨州市益生园大药房连锁有限公司员工考勤表 序号 时间 姓名 部门 备注 41

滨州市益生园大药房连锁有限公司

保温箱出库温度表 日期 药品通用名称

门店验收人

门店复核人

出库复核人 规格 数量 出库温度 出库验收人 配送人 备注 42

药品陈列/储存环境温湿度记录表

库区： 表号： 适宜温度范围 ～ ℃ 适宜相对湿度范围 ～ ％ 年 月

上 午 日期 库房温度℃ 相对湿度％ 调 控 措 施 采取措施后 温度℃ 湿度％ 记录员 库房温度℃ 相对湿度％ 下 午 调 控 措 施 采取措施后 温度℃ 湿度％ 记录员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 43

销后退回药品验收记录

编 号：ysy/ZG—A-01-018-2 序号 验收日期 通用 名称 商品名称 剂型 规格 批号 有效期 生产企业 退货门店 退回原因 退回质量数量 状况 验收结论 验收人 备注 44

销后退回通知单

编 号：YSY/ZG—A-01-018-1 通用名称 商品名称 生产企业 退货提出方式 退货单位 退货原因 经手人： 日期：: 业务部门意见 质量管理部门意见 负责人： 日期： 主管领导意见 经手人： （公章）

说明：本表一式五联：（1）业务部门存根；（2）退货单位；（3）仓储部门；（4）质量

管理部门；（5）财会部门。

主管领导： 日期： 负责人： 日期： 批号 规格 数量 退货日期 原购货日期 45

冰箱温湿度记录表

库区： 表号： 适宜温度范围 ～ ℃ 适宜相对湿度范围 ～ ％ 年 月

上 午 日期 冰箱温度℃ 相对湿度％ 调 控 措 施 采取措施后 温度℃ 湿度％ 记录员 冰箱温度℃ 相对湿度％ 下 午 调 控 措 施 采取措施后 温度℃ 湿度％ 记录员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 46

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