会员申请登记表

日 期: 年 月 日 No： 持卡人姓名: 卡号: 性别:□1. 男 □2.女 身份证号: 生 日: 年 月 日 电 话: 传 真: 家庭住址: 单位名称: 通信地址: 邮编: 单位规模代号:□□ 法人代表:□ 是 □ 否 主要购物目的:1. 自用，2. 自用及营业用，3. 营业用，4. 不确定 （圈选一种） 主要交通工具:1.步行，2.自行车，3.摩托车，4.轿车，5.货车， 6.大众交通工具 （圈选一种） 开户银行及帐号: (专用) 纳税人登记号: (专用）

以下部份由本公司服务人员填写： 顾客分类:□□ 商 圈：□□ 客服代号:□□□寄快讯否：□是□否 客服签名: 备注：

请您详阅新世界商场会员卡使用细则后再签名，谢谢！ ★请您保存第二联(顾客留存联)作为领取“新世界商场 会员卡”之用。 顾客签名:

●地址:泸州市古蔺县新世界·丽苑（金兰广场东侧） 电话：(0851)

●第二联请顾客保留（遗失恕不补发）。请详细阅读新世界商场 会员卡使用细则。