公卫科工作计划

为了加强建立和完善城乡卫生体系建设，按公卫包9大要求，在镇卫生院的领导下，使公卫科的工作有效有序的开展，为科学、规范地收集居民健康信息，分析城乡居民健康状况及其行为危险因素的变化动态、掌握居民慢性病发病情况及其影响因素，为开展慢性病防治工作提供平台，积累经验，为县城和福集镇公共卫生工作上新台阶提供依据，特制定2011年工作计划。

一、领导组

组 长： 副组长： 成 员：

二、慢病管理组

组长： 成员：

三、建立和完善各项规章制度

1、健康档案管理制度 2、信息管理制度

3、慢性非传染病疾病管理制度 4、公卫科工作人员岗位职责

四、工作目标

（一）建立居民健康档案

1、2011年农村居民建档率力争达80% 2、重点人群建档率力争达≥80%

3、主要慢性病患者健康档案使用率力争达≥60% 4、逐步实行健康档案计算机管理

（二）社区重点慢性非传染病疾病的筛查和重点慢病病例管理 1、高血压筛查人数2000人/万人·年；高血压患者规范管理率年增长≥30%；高血压病人访视4次/人·年，规范管理高血压患者血压控制率≥60%。

2、糖尿病筛查人数800人/万人·年；糖尿病规范管理率年增长≥10%；糖尿病病人访视4次/人·年，规范管理糖尿病患者血糖控制率≥50%。

3、其他慢病病人筛查人数900人/万人·年；其他慢病病人管理率年增长≥10%；其他慢病病人访视4次/人·年。

4、慢病病人服务满意率≥80%。 （三）重点人群保健健康服务

1、儿童保健孕产妇及生殖保健（由妇幼科负责）。 2、老年人保健

（1）社区60岁以上老人分级管理率；一级（60—78岁健康）老年人建档率≥50%，家庭访视至少1次/年。

（2）二级（60—79岁患病）老年人建档率≥80%，家庭访视2次/年及以上（可纳入慢性病管理）。

（3）三级（80岁及以上，60岁及以上生活不能自理老年人）建档率≥90%，家庭访视4次/年及以上。

（4）老年人保健服务满意率达80%（随访）。 3、残疾人康复

（1）残疾人专案管理≥60%,残疾人专案管理率年增长率≥5%。 （2）指导康复训练工作每季度一次（记录完整）。 （3）服务满意率≥60%。 （四）突发公共卫生事件处置

（1）具有相应社区突发公共卫生事件应急预案。 （2）突发公共卫生事件及时报告率100%。

（3）机构有突发公共卫生事件演练、培训至少1次/年（有相关记录、图片资料等）。

五、明确责任

为了便于公卫科工作的有序开展，将公卫工作分为四个层次进行分级管理。

（一）科室负责人

负责人： ，主要负责人员的组织、协调和管理工作以及信息 的上报，与社区、村级负责人员的沟通等日常工作。

（二）档案管理人员： 主要进行档案的收集和整理， 以及档案数据的上报，确保数据的准确。

（三）档案录入人员： ，负责档案录入

（四）划片分工：将社区工作分为五个组，农村已建档的行政村分 为两个组。公卫科牵头负责建立居民健康档案及管理、信息收集、报送、宣传和联系等日常工作，慢病组负责重点人群的管理和随访档案的书写。 单位 负责人 重点人群管理负责人 （五）慢病管理组（由各组医生配合完成），负责慢病管理。

六、具体工作安排

（一）人员培训：包括社区卫生服务站、村卫生室人员的培训，培训内容为公共卫生工作相关知识和档案表册的填写规范。

（二）开展宣传和联系工作：由公卫科和健康教育组协同开展。 （三）居民健康档案的建立

1、所辖10个社区主要定期开展重点人群管理工作以及居民健康档案的完善，对未建档的居民筛查建档工作每个社区每个季度集中开展面对面服务一次，每次不少于3天。

2、居民建档工作与社区工作相同。 3、居民的健康档案的建立工作

（1）门诊医生在接诊患者时，对于农村居民或非户籍居住半年以上的居民，给予建档，或对已建档的给予其相应的管理，并将建档或管理填写在专用的统计本上。

（2）组织人员入户服务(充分发动、村卫生室人员参与)。

（四）重点人群的管理

在责任片区内，城市60岁老人的健康体检农村65岁老人健康体检一年一次，健康老年人的管理一年4次，在干预措施中，其内容除口头告知被管理者外，其他干预措施一定要有书面体现，有针对性，对于疾病性的要有药物干预体现，需及时转诊的要填写转诊书，存根留于居民档案内，另一联给居民，便于就诊时用。非疾病性的干预指导措施包括生活起居，如戒烟戒酒，骨质疏松者防跌倒，保健知识，运动锻炼指导等，在指导时积极运用中药中医方法进行预防保健知识，运动锻炼指导等，在指导时积极运用中药中医方法进行预防保健

慢性病中高血压、糖尿病、冠心病：一年一次的健康体检（面对面服务，上门服务每年4次）其余随访方式为门诊、电话，其管理为每年12次，即每月一次，对于慢性病患者的管理过程中，只要做了辅查，报告单附于健康体检表后；慢病患者在随访表中一定要有药物干预的体现，如为联合用药，将主药填写在前，辅助治疗药物填写在后，出现有不良反应该转诊的，要填写转诊单，将存根留存档案内，转诊患者2周后进行随访，如有不良反应要及时记录，并及时调整用药，告诉患者下次年检和随访时间。重性精神病患者建档，一年一次的健康体检，一年4次的上门随访，社区责任医生提供精神卫生，用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊。残疾人低保人群，一年一次健康体检，一年一次随访管理。

0—36个月儿童按4:2:2方案实施管理，孕妇、产妇按公卫包要求实施（妇幼组），辖区内居住半年以上的居民纳入公卫包相应的人群管理。

（五）健康档案的管理

所有居民健康档案均由卫生服务中心落实专人统一管理，对于检查出的相关慢性病病人，由社区医生每季度随访，在填写随访表上后报至社区负责抽样督查。社区相关人员要及时将随访情况录入微机。社区实行高血压、糖尿病、重性精神病报告制度。根据人口变迁及时更新居民健康档案信息，所有居民健康档案每三年更新1/3，更新方式同创建时一样进行入户调查。

七、工作要求

（一）首次建档的对象，均填写个人信息表，健康体检表及相应的重点人群表卡册。

（二）填写健康体检表的居民：35岁以上必须测血压、空腹血糖、血型、RH血型、腰围、胸围，所测空腹血糖值、血型RH血型要有执业医师出具辅查报告单，告知居民结果后将报告单附于健康体检表后，将居民信息卡填写完善后，返还给居民，便于居民来我社区和随访时用。

（三）辖区内农村居民65岁，城市居民60岁做健康体检表时，一定要测：血压(双上臂)、空腹血糖、血型、RH血型、腰围、臀围、辅查出具报告单由执业医师签字后附于健康体检表后，告知居民检查结果，返给居民信息卡，告知下次年检时间和随访时间。

（四）辖区内高血压、糖尿病、冠心病患者做健康体检时一定要测：血压、血型、RH血型、空腹血糖、腰围、臀围、体重、身高，告知其结果，有辅查项目要填写相应的辅查报告单并附于档案内，据病情情况给出具体的药物干预措施、生活指导和体育活动指导，有书面体现，填写好居民信心卡返还给居民，告知下次年检和随访时间，根据病情，该转出的填写好转诊单，将存根留存档案内，对转诊后出院患者，2周一定要随访，并填写随访记录。

（五）精神患者、残疾、低保群众，一年一次健康体检中，必测血压（双上臂）、血型、RH血型、空腹血糖、腰围、臀围、体重、身高，给出相应的辅查报告单并附于健康体检表后，给出相应的针对性的干预措施。

（六）责任工作小组在做好档案填写、随访管理的同时，将工作量即工作对象的管理情况填写在卫生院统一印制的统计本上，便于核实和检查工作时运用。

（七）每份资料即档案内的表卡册，由谁填写，谁签字，落实责任，便于质量的保证和管理的方便，各类人群的统计要详细、真实，每周将工作开展进度及情况交公卫督导小组。 八、评价指标

1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%

2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100% 3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）

4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）

龙光桥镇卫生院公卫科

二O一O年十一月八日