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厦门市工程检测中心有限公司晋江分公司
承载板测定土基回弹模量检测委托书
委托编号： 客户名称 工程名称 客户信息 监理单位 设计单位 检测项目 客户要求 检测性质 天气情况 路线及编号 时效 现场土基回弹模量 检测实施日期:（ 年 月 日） 报告索取日期: □按本公司工作时效规定 □（ 年 月 日） □来样检验 □见证送检 □抽样检验 □( ) 工程地址 报告 索取方式 检毕样品处理方式 □ 自行取回 □ 邮寄 □ 电话告知 □（ ） □由本公司处理； □委托方取回； □( ) 建设单位 施工单位 客户地址 （签章） 联系人 联系电话 检测依据 测定层位 汽车后轴载重（kN） 相关信息 取样员签名 及证书号 有关情况 说明 随附资料 委托经办人 □满足 □不满足 分包机构 见证员签名 及证书号 委托日期 评审表编号 受理日期 客户意见 年 月 日 业务受理 分包项目 受理评审 受理员 备注 厦建检/晋江/合同评审（20 ）第 号 年 月 日 【注意事项】 1.除客户事先特别指明外，检测结果不合格的检毕样品在本公司的留样期为报告索取日期起7天，平行样的留样期为报告索取日期起15天，其余样品试验后不予保留。留样期时间的延长将导致检测费用的增加。2.报告索取日期应参照本公司对外公布的时效日期。 样品核查 接样员 □符合要求 □（ ） 接样日期 年 月 日
