编号

建筑施工企业安全生产评价

申请单位：申请时间：

复 核 申 请 表

年 月 日

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业上报的《建筑施工企业安全生产评价复核申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表（签名）： （企业公章） 2011年1月10 日 一、企业基本情况

企业名称 经济类型 法定代表人（或经理） 分管安全 生产副经理 安全管理机构负责人 有限责任公司 主项资质 增项资质 安全生产许可证书编号 上年度施工产值 安全生产考核 合格证书编号 安全生产考核 合格证书编号 安全生产考核 合格证书编号 企业地址 在册人数 联系电话 联系电话 联系电话 资质类别 及等级 二、建筑施工企业安全生产评价情况

评价项目 评价内容 安全生产条件单项评价 （计入综合得分） 序评分分项 号 ① 安全生产管理制度 资质、机构与人员② 管理 ③ ④ 安全技术管理 设备与设施管理 实得分（满分100分） 单项评分实得分（满分100分） 安全生产业绩单项评价（不计入综合得分） 综合得分 （满分100分） 施 工 企 业 安 全 生 产 评 价 标 准 （80分） 省市有关规定执行 情况 （20分） 合计 单项评分实得分 ①× 0.3+②×0.2+③×0.3+④×0.2 分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个） 单项评价等级 分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个） 单项评价等级 企业自评意见（综合评价等级）： 评价负责人： 企业负责人： 企业签章： 年 月 日

三、建筑施工企业安全生产评价复核情况 县 区 主 管 部 门 评 价 考 核 意 见 负责人： （章） 年 月 日 负责人： （章） 年 月 日 市 建 设 主 管 部 门 评 价 复 核 意 见