附件2：
罗湖区 街道 居委会人民调解委员会
人民调解员证审核表
调解员基本情况 姓名 政治面貌 户籍所在地 居所地址 工作单位 所在调委会 调解员简历 起止时间 性别 出 生 日 期 文 化 程 度 身 份 证 号 电 话 职 务 民 族 专 业 办公： 住宅： 照 片 （彩色一寸） 证明人 手机 健 康状 况 任 职时 间 职 务 在何地何部门工作/学习 何时 受过 何种 奖励 何时 受过 何种 处分 有 1、曾受过何种刑事处罚、治安处罚 无 2、被开除公职 右 列3、患有精神病或其他严重疾病 情4、其他需要说明的情况 况 所 在 人 民 调 委 会 意 见 负责人： 调委会（章） 年 月 日 司 法 所 意 见 负责人： 司法所（章） 年 月 日 区 司 法 局 基 层 科 意 见 负责人： 基层科（章） 年 月 日 经审核颁发的《人民调解员证》证号 备 注 说 1、此表调解员按表列项目如实填写（一式两份），照片为近期一寸正面彩色免 冠照片。 2、调解员所在人民调解委员会要如实填写对申请人的政治表现、业务水平、 个人品行及学历、经历等方面的鉴定意见。 3、经审核合格办理调解员证的，此表作为调解员的备案资料，一份存调解员 所在的人民调解委员会，一份交区司法局制证后，存司法所（街道调解员 明 的，一份存区司法局基层科）。
