大病医疗互助金补助申请表
部 门 申 请 人 填 写 人 员 类 别 是否初次申请补助 住院时间 疾病诊断及治疗情况： 申请人签字： 年 月 日 签字盖章： 年 月 日 金额：¥ 元 管委会填写 拟补助金额：¥ 元 全年医疗 费用 姓 名 在职□ 退休□ 是□否□ 性别 年 龄 联系电话 上次补助时间 住院金额 职工工号 年 元 部门 意见 经办人签字： 可报销范围的自付金额：币 万 仟 佰 拾 元 角 （盖章） （¥ 元） 超过4000元以上的自付金额：¥ 元 经办人签字（盖章）： 审核意见
审定金额：¥ 元 管委会主任签字（盖章）： 年 月 日
