现代实用阪学２０１ ５年１０月第２７卷第１０期 ・１２５７・ ・专家论坛・ 齿状突骨折治疗进展 王清，廖烨晖 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１・０８００．２０１５．１０．００１ 【中图分类号】Ｒ６８３．２ 【文献标志码】Ｃ 【文章编号】１６７１．０８００（２０１５）１０．１２５７—０２ 齿状突和周围韧带结构所构成的寰枢区解剖结 确判断齿状突骨折伴寰枢关节周围韧带和关节囊的 构复杂，外伤时颈部过伸、过屈、旋转以及垂直轴向 损伤程度、部位、范围及对寰枢椎稳定性的影响仍存 压缩等均可造成齿状突的骨折和周围韧带复合体的 在困难。因此仅依据齿状突骨折上述的形态学分型 损伤。各种复杂的损伤机制使齿状突骨折形态多样、 对齿状突骨折进行治疗仍存在一定的缺陷。 变化多端。１９７４年Ａｎｄｅｒｓｏｎ等通过４９例齿状突骨 上个世纪采用Ｇａｌｌｉｅ、Ｂｒｏｏｋｓ钢丝和Ａｐｏｆｉｘ椎 折患者的颈椎正侧位、张口位ｘ线片观察将该类骨 板夹等治疗此类骨折，这些方法均系后路椎板的单 折分为Ｉ～ＩＩＩ型，认为Ｉ型、ＩＩＩ型为稳定性骨折，采 柱式张力带固定，固定和维持复位能力差，更不能对 用Ｈａｌｏ—ｖｅｓｔ架、头颈胸石膏和颈托等外固定可获得 抗寰枢椎的旋转，因此行寰枢椎后表面植骨融合是 较好疗效；ＩＩ型骨折因解剖位置特殊、骨折断端循环 治疗齿状突骨折的“金标准”。近２０年来ｃ１．２椎弓 和稳定性差，骨折不愈合率高，脊髓损伤多见，建议 根螺钉固定植骨融合技术具有良好的固定复位作 选择手术治疗。２００５年Ｇｒａｕｅｒ等对齿状突骨折行 用，且能以维持复位、抗旋转、屈伸和侧屈能力被大 ＣＴ观察，将ＩＩ型齿状突骨折亚分为ⅡＡ、ＩＩＢ、ＩＩｃ三 多数医生所接受，然而文献报道寰枢椎固定融合手 个亚型，建议ＩＩＡ型首选Ｈａｌｏ支架外固定，ＩＩＢ型 术同时也使患者丧失了５０％的颈椎旋转功能。Ｂ０ 首选前路中空齿状突螺钉固定，ＩＩ Ｃ型则需行寰枢 ｈｌｅｒ、Ｎａｋａｎｉｓｈｉ等报道齿状突中空拉力螺钉治疗齿 椎固定融合。然而上述分型主要依据颈椎正侧位和 状突骨折后，保留寰枢关节旋转功能受到较多医师 张口位ｘ线片以及颈椎矢状面ＣＴ重建等所显示骨 的青睐，但该手术方式适应证很有限、操作困难、不 折线特点进行分型和认识，缺少齿状突骨折后三维 良反应较多，目前仍未能广泛开展。 立体结构观察、也未对周围合并的骨折和韧带复合 Ｈａｒｍｓ早在２００１年介绍寰枢椎后路椎弓根螺 体的观察。齿状突骨折三维ＣＴ重建发现，齿状突ＩＩ 钉系统固定时，建议仅为寰枢关节临时固定，齿状突 型骨折其骨折线可呈粉碎、倾斜、移位、分离和旋转， 骨折愈合后取出椎弓根螺钉恢复寰枢关节旋转功 骨折线也有不同方向和倾斜角度。近年来ＭＲＩ的 能。目前有较多的学者尝试单纯椎弓根螺钉固定治 应用和普及使许多学者认识到齿状突骨折患者极少 疗各种新鲜ＩＩ型齿状突骨折，二期取出椎弓根螺钉 数为齿状突单一的骨折，齿状突骨折除了常伴有寰 内固定，患者颈椎旋转功能恢复至正常人群的８０％， 枢关节脱位等所致周围韧带结构损伤，自发复位的 尽管齿状突骨折愈合后取出内固定可能存在寰枢椎 寰枢椎脱位患者也存在周围韧带结构的严重损伤。 创伤性关节炎、齿状突左右寰齿间隙不对称及枕颈 有研究报道ｌ７例齿状突骨折患者，通过颈椎三维ＣＴ 部疼痛、寰枢区周围重要血管神经损伤等不良反应， 重建技术发现伴有周围骨折２０处，术中发现周围骨 目前没有齿状突骨折不愈合或再骨折、寰枢椎不稳 折５处。由于影像学提供诊断信息的局限性，要准 复发的证据。笔者认为寰枢椎椎弓根螺钉非融合技 作者单位： ６４６０００成都，四川医科大学附属第一一医院 通信作者： 王清，主任医师，硕＝｝＝研究生导师。中华医学会骨 术治疗齿状突骨折具有明显的技术优势：（１）适应证 广泛。由于此类骨折损伤的复杂性和目前分型的不 完整性，各种类型的不稳定性齿状突骨折均适用； （２）复位固定功能良好。寰枢椎弓根螺钉固定几乎 科分会四川省副主任委员、国际脊髓学会中国脊髓损伤学会委员、中 国中两医结合学会脊柱医学专业委员会常务委员，《中国脊柱脊髓杂 志》编委、《中华创伤杂志》通信编委 Ｅｍａｉｈｗｑｓｐｉｎｅ２００４＠１６３．ｔｏｍ 是全皮质骨包裹的脊柱三柱固定，对新鲜齿状突骨 ・ｌ２５８・ Ｍｏｄｅｍ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１５，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．１０ 折或伴脱位具有较完善的复位固定能力，为骨折的 对生活工作有影响，也可择期取出内固定以部分恢复 愈合提供了良好的生物力学环境。尽管目前所采用 寰枢关节旋转功能；（４）手术操作难度不高，学习曲线 的椎弓根螺钉均为万向螺钉，对齿状突骨折产生的垂 易控制，寰枢区三维ＣＴ扫描重建技术和术前钉道设 直方向（纵向）不稳缺乏良好的固定能力，由于寰枢侧 计，针对不同患者个体化置钉可降低术中脊髓、椎动 块关节的复位和稳定使齿状突骨折的愈合并未受到 脉损伤风险，增加寰枢椎置钉的安全性，该技术同时 明显影响。文献报道该技术治疗齿状突骨折时其骨 也避免了寰枢后表面植骨床准备和取骨区取骨的痛 折愈合率高达９０％～１００％；（３）非融合技术灵活性。 苦和并发症，也节省了麻醉和手术时间。 对于临床观察发现齿状突骨折愈合差或不愈合、寰枢 （参考文献略，读者需要可向编辑部索取） 关节出现不稳者也可二期行寰枢关节植骨融合手术。 对于临床观察发现齿状突骨折已愈合、认为寰枢固定 收稿日期：２０１５－０９．１０ （本文编辑：吴迪汉） 脊髓型颈椎病的研究进展 滕红林 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１５．１Ｏ．００２ 【中图分类号】Ｒ６８１．５ 【文献标志码】Ｃ 【文章编号】１６７１．０８００（２０１５）１０．１２５８．０３ 颈椎病是一种常见病，严重影响着患者的身体 增生。部分患者同时伴有颈椎曲度的变化，如颈椎 健康和生活质量。而脊髓型颈椎病（ｃｓＭ）是颈椎病 生理曲度变直甚至有反曲畸形。 里预后最为严重的一种。此疾病进展缓慢，因脊柱 ＣＳＭ的致病因素中，包含了两个方面。第一为 退变导致脊髓慢性压迫，已经成为全球范围内弓ｌ起 脊髓微血管的损害，导致脊髓血供障碍。近年来对 脊髓功能障碍的主要原因之一。随着年龄的增长， 脊髓微血管的研究发现，脊髓的慢性压迫可导致脊 绝大多数人都会出现颈椎的退变性改变，但仅有一 髓血管内皮细胞的丢失和功能障碍，以及血管的受 小部分人出现脊髓型颈椎病的临床表现。 １ ＣＳＭ病因 压变扁、牵拉，从而加重脊髓的缺血、缺氧和营养障 碍。运用相同的慢性进行性的脊髓受压模型，在症 状严重的实验老鼠中发现，层粘连蛋白标记减少，进 一自从１９５２年Ｂｒａｉｎ等首次报道了ＣＳＭ后，人 步证实了血管结构的破坏。这些结果证实颈椎脊 们就逐渐开始对ＣＳＭ的病因进行了研究。通常认 髓在慢性进行性受压状态下，容易发生低氧等不利 为，椎间盘退变发生后，失去了正常负重和承受载荷 状况。脊髓内的血一脊髓屏障，形态和功能上类似大 的能力。继而钩椎关节变得扁平，改变了椎间关节 脑的血脑屏障。一些研究发现血脊髓屏障在受压后， 的力学承载功能，关节软骨终板应力增加。人体为 一直处于损害的状态。另有研究发现，此屏障的破 了稳定相邻节段的过度活动和终板的接触面积，纤 坏，与老鼠步态特征的恶化高度相关，这些研究结果 维环内的成纤维细胞化生为软骨细胞，增殖超越椎 进一步在人体组织中得到了证实；另一方面，颈髓在 间盘的边缘，形成软骨内成骨，从而出现了骨质增生。 慢性压迫的作用下，发生了脊髓前后角的神经元破 椎管后方的黄韧带因为椎间高度的下降也出现肥厚 坏及神经胶质增生，导致了灰质内的囊性变和白质 内传导束的脱髓鞘改变。脊髓型颈椎病的慢性进行 作者单位： ３２５０００浙江省温州，温州医科大学附属第一医院 通信作者： 滕红林，主任医师。中国抗癌协会脊柱肿瘤学组委 员、浙江省骨科学会脊柱外科学组委员、浙江省康复医学会脊柱脊髓 损伤协会委员、温州医学院中青年学科带头人（脊柱外科）和《脊柱外 性压迫导致了其特有的免疫反应，很多机理至今不 清楚。许多实验证明，颈髓的慢性压迫激活了小胶 质细胞以及巨噬细胞在压迫部位的聚集。研究发现 趋化因子受体（ＣＸ３ＣＲ１）在严重脊髓受压的ＣＳＭ患 科杂志》编委。Ｅｍａｉ１：９０７１３１０２＠ｑｑ．ｃｏｍ
