临床路径实施推进方案

胜利油田中心医院

为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《山东省关于印发医药卫生改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》（鲁政发【2009】90号）和《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发【2009】116号）等有关文件精神，结合我院临床路径管理、开展的实际情况，制定本实施方案。

临床路径是卫生部医改的一个新举措，卫生部计划利用2年得时间，分四步走，在全国50家医院，通过22个专业，112个病种进行试点，以后要逐步扩大到200个病种以上。目的是探索适合我国国情得临床路径管理制度，工作模式，运行机制及质量评估和持续改进体系。也为全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。

2011年是卫生部推进实施临床路径的关键年，是实施效果总结、评价的关键点。我院做为全省试点单位之一，也是东营市唯一一家试点单位，如何走出一条既适合我院实际情况，又适合东营油城特点的路子，是我们这次实施临床路径的主要目的。

一、成立医院领导小组： 1、领导小组名单： 组 长：金同义

副组长：张爱民 丁慧芳

成 员: 王敏河 王建波 韩法章 郭庆芳 姜明作 徐华玲 蔡丽芬 韩文学

张明哲 崔正礼 马晓春 赵希学 袁庆忠 郑观荣 王庆安 姚林果 单金海 韩光良 孙 莉 贾新国 赵卫东 张 旗 蔺景双 吴德云 张建海 殷红梅 高欣义 张志明 刘国强 刘焕乐 连祖民 王炳平 吴学辉 于本章 田昭俭 杨新国 纪永利 许道州 原显平 王公明 王继坤 吴起嵩

2、领导小组工作职责

负责制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种临床路径，组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。负责各专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向省临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息等。

二、成立指导评价小组。

由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。 1、指导评价小组。 组 长：张爱民 丁慧芳

成 员：王敏河 王建波 刘建军 牛彩虹 韩法章 王佐荣 蔡丽芬 赵希学

赵卫东

2、指导评价小组职责：

（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导。 （2）制定临床路径的评价指标和评价程序。 （3）对临床路径的实施效果进行评价和分析。

（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

三、成立临床实施小组。

实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。

1、实施小组： 组 长：马晓春

副组长：崔正礼 陈玉东

成 员：袁庆忠 王庆安 姚林果 单金海 韩光良 孙 莉 贾新国 赵卫东

张 旗 蔺景双 吴德云 张建海 殷红梅 高欣义 张志明 刘国强 刘焕乐 连祖民 王炳平 吴学辉 于本章 王公明 朗明磊 姜 慧 李 霜 常红艳 赵连礼 王 彦

2、实施小组职责

（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、医技及财务等部门共同制定临床路径的文本。

（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

（4）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

3、实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（1）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。 （2）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况。 （3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。

（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

四、临床路径的工作计划

（一）、试点科室：心内科 骨科（脊柱、关节）

2010年4月初，我院第一次临床路径筹备会召开，此后在心内科、骨科（脊柱、关键2个病区）开始了临床路径试点工作，由开始早期的3个临床路径，逐步推广到今天的8个病种，积累了一定经验。止2011年4月份整一年，在试点的基础上，在全院所有临床科室全面推广临床路径。

（二）、推广科室：试点科室以外的所有临床科室。2011年4月份起，我

院所有临床科室，在卫生部临床路径病种名单的基础上，以卫生部制定的临床路径架构为框架，结合我院实际，进行实施、扩大实施和调整修改。

（三）、管理及要求：科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化。

五、总体目标

通过临床路径管理实现单病种医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

六、实施过程及步骤 （一）、实施动员阶段

临床路径管理作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有清楚的认识，因此院长首先要召集各科主任研究，以便对临床路径有充分的了解，更好地明白各自科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。

（二）、临床路径内容及表格制作

在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。目前临床试点科室经过几个病种的临床路径的实施。制定出了标准化医嘱。也就是说依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便明确临床路径的进行。最终临床路径的工作是进行电子化管理。

（三）、试行临床路径

通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。

（四）、实施结果的评估与评价

临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.临床效果；4.病人/家属的满意度；5.工作人员的满意度；6.资质的使用：平均住院日；7.病人的并发症发生率；8.病人再住院率。

（五）、修正与改良

临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充

（六）、追踪与评价

除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。

七、临床路径管理的保障措施

（一）、提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。

（二）强化监管。临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小

组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、村料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行临床路径管理效果评价。要定期对药品进行重新评估筛选，挤压药品费用水份。临床路径管理效果实行定期行政例会通报制度。 （三）加强监督

院内公布试点科室、试点病种和流程，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息。

（四）、严格考核。单病种临床路径考评结果与责任人职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。

2011-3-20

中心医院医务部