幼儿园名称：
幼儿姓名民族所在班级姓名家庭成员情况性别入园时间身份证号码年龄与幼儿关系工作或学习单位出生年月照片户籍性质家庭家庭地址经济及邮编情况家庭人口总数申请生活困难补助的主要理由 □农业 □非农业 主要收入来源联系电话家庭年收入人均年收入 申请幼儿家长签名： 年 月 日保育员审核意见 保育员签名： 年 月 日幼儿园审核意见及公式结果 负责人签名： 年 月 日
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