手术室医疗质量评价体系与考核标准.doc

手术室医疗质量考核评分标准

分值 自评 得分 5 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 1 评价指标 评价要点 评价方法 一、科室管理（5分） 1、严格1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 执行医疗卫生2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 管理法律、法规3、执业医师、护士无超范围执业。 和规章。 4、无虚假、违法医疗广告。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、根据手术间配备足够数量的手术室护士。 不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。 6、在一些医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 7、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，手术室核心制科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣度重点是：人员进出管理制度（参观制度等；消毒隔离制度；病人安全管分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1理制度（包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、分。 手术体位安全等；标本处理制度；手术器械管理制度；交制度；感染手术管理制度；接台手术管理制度；手术登记记录制度；其他还包括手术分级制度；分级护理制度；病历书写基本规范管理制度；临床用血审核制度；交制度；差错事故登记报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉名共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理相关制度者，酌情扣分。 条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医法规、规章、诊疗护理规范和常规。 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 1 1 1

章、诊疗护理规范和常规。 4、制定1、制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急本科室手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急突发事处预案，并定期进行模拟演练。 件应急2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 二、患者服务与持续改进(5分) 1、医疗1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规范的要求。 服务的2、应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回可及性访的具有连贯性。 与连贯性。 2、维护1、科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。 患者的2、保护患者的隐私权，尊重民族习惯，宗教信仰。 合法权3、医务人员应尊重患者的价值和信仰，以及维护患者和家属权利。 益，加强患者家属或代理人沟通。创造和谐医疗环境。 3、患者1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改投诉与意见。 纠纷处理。 4、患者1、手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。 评估。 2、患者评估的结果应记录在相应病历记录中。 三、患者安全目标与持续改进（10分） 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 1 1 未按要求执行不得分。 服务流程秩序混乱不得分。 5 1 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉不得分。 1 1 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 无患者病情评估不得分。 记录中无评估结果不得分 1 1 10 2

1、严格1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至稍同时使用姓名、执行查性别、床号3种方法确认患者身份。 对制度，2、建立使用“腕带”作为识别标识的制度码，作为实施操作、用药、输准确识血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 别患者3、手术室重点做好手术病人相关信息查对，手术用药用血查对，手术标的身份。 本查对，手术过程中器械查对等，维护患者利益，防范医疗风险。 2、严格1、择期手术在手术通知单下达之时，手术前的各项麻醉准备工作应全部防止手完成。 术患者、2、建立手术部位识别标志制度。 手术部3、严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度工位及术作流程。 式发生错误。 3、提高1、应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 用药安全。 4、防范1、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。 与减少2、建立手术患者压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 患者跌3、认真实施有效的预防压疮护理。 倒、坠床时间发生，防范与减少患者压疮发生。 5、主动1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 报告医2、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。 疗安全3、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；重视临界事故。做好（不良）术后随访记录的登记。 事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 四、急诊手术质量管理与持续改进（5分） 1、加强1、急诊手术室能24小时满足临床需要。 急诊手术室质2、急诊手术室应有具体的负责人，负责急诊手术室的质量控制。 量管理，3、急诊手术室记录控制符合手术室记录控制要求。 保障急4、急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。 诊手术 3 未执行查对制度不得分，不足3种查对酌情扣分。 手术患者无腕带识别不得分。 未执行查对制度不得分。 术前准备工作部充分酌情扣分。 无手术部位识别标志制度的不得分。 无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。 发生药物不良反应未上报不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 出现不良后果视其情况酌情。 2 1 1 1 1 1 1 1 未主动上报视其情节轻重酌情扣分。 未建立严重不良时间报告事件不得分。 未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。 1 5 未按规定的酌情扣分。 1 未按规定的酌情扣分。 1 未按规定的酌情扣分。 1 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。 2 安全。 五、手术室质量与持续改进（25分） 1、做好1、手术室负责手术病人、手术间、手术人员的工作安排。择期手术按照手术室手术类别、手术间洁净分级等要求。 病人术2、择期手术应在术前一天送手术通知单，并做好手术器械及物品准备。 前准备，3、做好手术前病人的查对，包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术严格执部位、侧向、手术方式、输血全套结果、药物过敏试验结果、术中使用药行患者物、病房带入的药物、X线片。 术前评4、根据病情种类和手术方式及麻醉方式，认真评估患者病情、手术受压估和查部位皮肤情况、及手术在可能采取的治疗措施和准备器械物品。 对工作，规避手术风险。 2、无菌1、手术全过程严格遵守无菌技术操作原则。 手术器2、手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝完后，对手械质量术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡核对。 确认与3、由手术护士、手术医师和麻醉师三方共同核对，按照手术护理单的器数量的械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉、螺帽分别登记。 清点。 4、器械台上摆放按安全，使用方便，便于清点及确保不易污染。 5、手术过程中增减的物品应及时清点记录，手术台上失落的物品，及时放于固定位置，以便清点。 6、进入体腔内的纱布物品，必须有显影标记。 7、关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时，应及时告知手术医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。 3、手术1、根据医嘱用药，用药前严格按照“三查七对”原则执行。 中用药2、手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用和用血药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。 的查对。 3、手术台上有两种以上药物时应使用不同容器盛放，并做好标记，以免混淆。 4、取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符和所取的血液的种类。 5、输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信息。 6、输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。 7、血袋在手术间保留至病人离开，注明科室、病人姓名及时间，送血库存放24小时。 未做好术前工作安排不得分。 未按相关规定执行不得分。 未做好术前查对工作不得分。 做好相应评估不得分，评估内容不完善视其酌情扣分。 25 5 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定进行核对不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定进行显影不得分。 未按相关规定执行不得分。无分析记录及改进措施不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。 未按相关规定执行不得分。 未做好记录不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定进行核对不得分。 未按相关规定进行核对不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 5 2 4、手术1、术前病人的体位摆放正确，安全约束病人。 未按相关规定执行不得分。 病人术2、根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其他防护措未按相关规定执行不得分。 中安全施。

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5 管理。 3、全身麻醉病人术毕复苏期，予以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人至复苏室。 4、严格按照操作技术规范使用电外科系统，正确选择负极板的种类和放置的部位。 5、手术1、严格执行标本留取及送检的交接制度。 标本管2、手术中切除的任何组织未经手术负责医师的许可不得遗弃或私自取走。 理。 3、术中切下的组织碎石做好标记，防止弄错病人、弄错部位。 4、安全存放标本，确保标本不丢失、不变质、不毁损。 5、负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登记情况，确定无误后送标本协作医院。 6、手术1、术毕手术间及时进行清洁消毒，手术室工作区域内留有患者及其血液、术后管体液的设施、仪器设备、物体表面、台面等进行清洁处理。 理。 2、术后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则应按照相应处置验收标准执行。 3、手术后废物、废水严格按照《医疗废物处理条例》分类管理，标识清楚。 4、术后标本安全存放，由专人负责送检，并留取标本进行登记。 5、术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测，使其处于功能状态。 六、护理质量与持续改进（30分） 1、加强1、手术室环境整洁、安全、保持肃静，无大声喧哗。 手术室2、护理人员行为规范，以便整洁，举止稳重，符合职业要求。 管理工3、对待病人热情、礼貌、耐心、细心、协助解决各种身心问题。 作，为病员提供4、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。 清洁、整齐、安5、区域布局合理“三区”划分标识清楚，流程符合要求。 静、安全及舒适的就医环境。 2、护理1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作、操作规程要求组织学工作制习，科室开展新业务、新技术建立操作规程及时，操作规程有补充、有修度，护士改，体现护理水平的提高和工作的持续改进。 岗位职2、护士知晓相关护理核心制度、岗位职责、操作规程。 责，工作标准、流3、护士落实护理制度、岗位职责、操作规程。 程和技术操作4、护士有效落实查对制度、交制度、病历书写规范与管理制度、危

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未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未执行相应交接制度不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 达不到规定要求的扣1分。 不符合要求各口1分。 未达到规定要求扣1分。 无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。 达不到规定要求的不得分。 30 2 2 4 8 4 5 3 未按要求组织学习的每项扣0.5分，手术配合流程建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。 现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。 现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。 现场查看落实各项核心制度的情况，未落10 6 4 4 规程。 实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。 现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人扣1分。 3、护理1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划。措施有落实，有记录。 科室无相关培训及考核计划的每项扣1人员严分；无培训、考核原始资料扣1分；记录格执行不规范扣0.5分。 护理技2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 现场抽考护士“三基三严”情况，1人部术操作合格扣1分。 规范和常规，加强“三基三严”培训及专科技能培训，合格率达100%。 4、手术1、护理人员经过专业培训，手术业务配合熟练，能满足临床需要。 护理人员手术业务配合不熟练扣1分。 室工作2、临床护理工作体现人性化服务，保护病人隐私。手术前实行告知义务。 未实行分床护理的不得分，未体现以病人以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。 为中心，3、术前访视率达100%。 执行有缺陷的每一项扣0.5分。 设置符4、严格执行病人核查制度，手术物品做到清点“五查对”及术中输液、落实不到位每一项扣2分，记录不完整扣合效益输血、用药及药敏试验严格查对，记录完整。 1分。 原则，人5、库房物品放置规范，标识清楚，账目相符，各种高质物品专人管理，物品放置不规范扣1分，高质物品管理不力资源无责任性遗失及损坏。 到位，有责任性遗失及损坏不得分。 配置专，性能良好，无责任性遗失及损坏。 业化；主6、仪器、设备做到“四定”未达到规定要求的扣1~2分。 动配合7、医疗应急系统转运正常，具有双路供电系统，保证手术需要。 未达到规定要求的扣1~2分。 临床，保8、内用药、外用药分柜放置，标识清楚。 不符合要求扣1分。 证临床工作需9、手术器械准备合格率100%。 未达到规定要求的不得分。 要；有效10、科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记无自查原始资料扣1分，对存在问题无分落实护录完整。 析、无改进措施和效果评价扣2分，无记理核心录扣1分。 制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。

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重病人抢救制度等核心制度。 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。 6 12 8 6 8 4 8 6 4 4 2 4 4 5、加强对急救药品及器械的管理，抢救设备，设施齐全完好，急救仪器处于备用状态。 6、加强护理缺陷管理，制定实施不良事件报告和管理制度。 1、各病区的抢救药品，仪器齐备，抢救药品器械、吸痰器、呼吸器、氧气是否处于备用状态。 2、抢救物品实行专人管理，药品、药品定位放置，数量固定，补充及时。 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。 4、保证护理人员对急救仪器正确操作。 未达到规定要求的每一项扣1分。 未达到规定要求的每一项扣1分。 急救药品过期、变质不得分；未按规定要求管理扣1分；未做到班班交接扣1分。 抽查2名护士，未达到要求的扣0.5-1分。 4 4 6 6 7、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

1、手术室有重大护理环节的管理制度，应急预案与处理程序，重点包括无管理制度、应急预案与处理程序的不得输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应。 分，不符合要求的各扣0.5分。 2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告100%。 无不良事件的防范措施，上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。 3、护士认真执行医嘱，手术记录及时、准确，有签名。 操作中查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。 4、药品分柜放置，标识明确。 执行有缺陷扣1分。 5、严格执行查对制度。有手术核查制度和手术风险评估制度，并有效落无制度不得分，执行有缺陷的每项扣1分。 实。 6、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。 有一项未达到要求的扣1分。 7、术前认真评估患者，积极采取措施，预防压疮发生。 术前未评估患者，未积极采取措施，病人有发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒抽查3名护士不熟悉上述内容或执行有缺隔离技术操作，并有效实施。 陷，每人每项扣1分。 2、护士严格遵守无菌操作技术规程，无菌及时操作合格率100%。 执行有缺陷酌情扣2分。 3、各类手术安排符合要求，无菌区封闭式管理，非工作人员不得进入。 执行有缺陷酌情扣2分。 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。 未达到规定要求的不得分。 6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分。 7、有职业防护制度和措施，并有效落实。 无制度不得分，执行有缺陷扣1分。 8、术后物品处置规范，特殊感染物处理符合国家要求。 特殊感染物处置不符合要求不得分；术后物品处理不规范扣1分。 6 4 2 2 6 4 6 6 4 4 4 2 4 3 3 7

七、医院感染防控与持续改进(20分) 1、根据1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作国家有标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、手术1、手术室区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生学检测合格。 室环境3、接手术时应对手术间及手术台面进行清洁、消毒处理。 医院感染防控。 4、术中被手术病人血液或体液污染的地面和台面应高扭矩感染类型进行选择消毒、灭菌，避免污染扩散。 5、手术室符合《医院消毒卫生标准》执行。 6、定期对环境空气质量进行检测，每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次，工作人员洗手效果每月一次，取样数量和结果符合要求，捷径手术部位综合性能指标测定每年抽检一次，结果符合相关规定有记录。 3、手术室1、手术人员进入手术室；有专用通道进入手术室。洁净区和清洁区工作的人人员与物员 不得直接进入污物清洗区。 品进出医2、严格控制其他人员进入手术室。参观人员必须经主管部门批准，按指定手院感染防术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近，应与手术者和手控。 术无菌台保持30cm以上的距离。 3、手术患者经平车推入手术室，运送病人的内、外平车必须严格区分使用，平车每天清洁消毒并更换被服。 4、手术使用无菌物品经洁净走廊进入手术室。手术后的废物进入污染区。 5、手术室门、分区隔断门保持关闭状态，按规定设置相应专用通道。 4、手术器械及物品的医院感染防控。 1）手术器1、手术器械及试剂的采购必须有《无菌检测合格》报告或卫生许可证书，由械的日常医院统一验证后手术室方能领取和保管。 医院感染2、根据不同器械的性能要求，对手术器械进行分类登记管理，并正确放置。 防控要求。 3、手术器械包标识清晰、项目齐全，由消毒供应中心负责高压蒸气灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次等标识。 4、腔镜类手术器械(硬镜与软镜)的清洗、存放符合相关技术规范的要求。 5、精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养。 8 20 医院感染管理规章制度落实不到位不得2 分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定进行相应监测不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未进行相应分类登记不得分，放置不合理不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 2 3 4 2）无菌手术器械及物品医院感染防控。 3）使用后器械清洗消毒管理。 4）消毒剂及灭菌设备管理。 6、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。 1、无菌手术器械及物品必须一用一灭菌。 2、无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。 3、术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。 1、使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则应按照相应处置验收标准执行。 2、使用后腔镜器械的清洗必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。 3、特殊感染（如；破伤风、气性坏疽、朊毒体等）手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。手术后按医疗废物处理条例分类处置，一般感染按标准预防措施处置。 1、手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规范的要求进行监测，所有灭菌仪每月至少做一次生物监测，并做好登记。 2、快速灭菌器械的使用严格按照仪器使用说明书操作，不可作为常规灭菌方法。快速灭菌后器械不能裸露的传送。 3、使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测，浓度达标才可使用，有记录。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 2 3 3 未按相关规定执行不得分。无记录不得分，记录不完善不得分。 5、教育与每年抽查医务人员医院感染培训记录，未参1 培训。 加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 总分： 科室负责人： 检查组负责人： 年 月 日 年 月 日

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