委托单位名称：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要负责人姓名：________________职务：______________
受委托人姓名：__________________性别：_____________年龄：______________
工作单位：________________
住址：_________________电话：___________________
现委托_______________在我单位与_______________一案中，作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托单位公章)
委托单位法定代表人：_________________
或主要负责人签字：________________
受委托人签字：_________________
